直立倾斜试验在189例神经介导性晕厥患者中的应用

王惠歆 宿燕岗 吕利利

晕厥是临床上常见的急症，是由于全脑灌流不足所致的短暂意识丧失，以突然发作、持续时间短、能自行恢复为特点［1］。引起晕厥的原因很多，其中以神经介导性晕厥（NMS）最为多见。NMS的共同特点是由某些触发因素引起的反射性交感神经兴奋性下降和（或）伴有一定程度的迷走神经张力升高，从而导致全身性动脉血压下降，心率减慢，造成脑部低灌注缺氧，产生晕厥。直立倾斜试验（HUTT）是临床上诊断NMS重要的检测手段。本研究通过对189例疑似NMS患者的HUTT检查结果进行分析，探讨HUTT对不明原因晕厥的诊断价值，为临床应用提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年7月—2017年7月在复旦大学附属中山医院就诊的疑似NMS并行HUTT患者225例。入选标准：≥2次晕厥发作史；无器质性和（或）结构性心脏病；神经系统评估正常。排除标准：存在严重的室上性和室性心律失常（早搏＞30次/h）；房室传导阻滞；预激综合征；长、短Q-T间期综合征；Brugada综合征、糖尿病、帕金森病等任何影响自主神经系统的疾病。所有的研究对象在HUTT检查前均进行初步的评估，包括病史、完整的神经系统检查、仰卧位和直立位血压测量、12导联心电图、24 h动态心电图、心脏超声心动图、头颅CT、＞40岁患者均需行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。最终纳入189例，男96例（50.8%）、女93例（49.2%）；年龄13～79岁，平均年龄为（47.2±14.9）岁。

1.2 HUTT HUTT 的检查方法与本课题研究组［2］以往的报道相同。受试者在HUUT检查前停用任何血管活性药物至少5个药物代谢半衰期，试验前禁食4 h以上，且最后一餐不含咖啡因。患者于平卧位安静平躺10 min，再倾斜至70°位进行检查，包括20 min的基础 HUTT（BHUT）和20 min的舌下含服硝酸甘油0.5 mg HUTT（SNHUT）。整个试验过程中连续监测心电图，每2.5 min自动记录1次血压或在出现任何临床症状时手动加测。

1.3 诊断标准 阳性反应判定标准：突然发生的与低血压或（和）心动过缓相关的晕厥和晕厥前兆。阳性反应类型：1型（混合型），晕厥时心率减慢但心室率≥40次/min或＜40次/min的时间＜10 s，伴或不伴有时间＜3 s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降；2型（心脏抑制型），分为2A型（无心脏停搏，心率减慢，心室率＜40次/min的时间＞10 s，但无＞3 s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降）和2B型（有心脏停搏，心脏停搏＞3 s，血压下降在心率减慢之前或与之同时出现）；3型（血管抑制型），血压明显下降，晕厥高峰时心率减慢不超过10%［3］。

1.4 观察指标 在HUTT过程中，记录并比较患者平卧位、直立位、BHUT结束时的心率和血压值，HUTT中的最快心率和最高血压值，以及HUTT不同血流动力学分型患者的心率和血压值。

1.5 统计学处理 应用SAS 9.3统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，重复测量数据两组间比较采用重复测量方差分析，多组间比较采用方差分析。计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HUTT结果 189例晕厥患者中，共125例患者发生阳性反应，HUTT 阳性率为 66.1% （125/189），在HUTT 24～29 min时发生；13例在BHUT阶段诱导出阳性反应，BHUT 阳性率为6.9%（13/189），发生时间在BHUT 12～17 min，中位时间在BHUT 15 min；112例在SNHUT阶段诱导出阳性反应，SNHUT阳性率为59.2%（112/189），发生时间在SNHUT 5～10 min，中位时间在SNHUT 7 min。

125例阳性反应者中，男55例、女70例；平均年龄为（46.6±15.6）岁；1型81例（64.8%），2型14例（11.2%，其中2 A型8例，2B型6例），3型30例（24.0%）。64例阴性反应者中，男41例、女23例；平均年龄为（48.4±13.6）岁。HUTT阳性与阴性反应者间的性别构成和年龄的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。

2.2 HUTT不同反应类型患者的血流动力学比较HUTT阳性反应患者在平卧位、直立位、BHUT结束时和HUTT中的最快心率分别为（70.3±11.1）、（80.6±15.5）、（83.0±16.6）和（104.5±20）次/min，分别显著快于 HUTT阴性反应患者的（68.8±10.6）、（74.3±10.6）、（77.3±11.3）和（97.0±16.6）次/min（P值均＜0.01）。HUTT阳性反应患者在平卧位、直立位、BHUT结束时的收缩压分别为（131.7±16.8）、（131.4±17.8）和（122.5±15.8）mmHg（1 mmHg＝0.133 k Pa），分别显著低于HUTT阴性反应患者的（133.5±19.4）、（137.6±17.9）和（127.7±13.9）mmHg（P值均＜0.05）；HUTT阳性反应患者在 HUTT中的最高收缩压为（139.1±16.5）mmHg，显著高于HUTT阴性反应患者的（137.6±16.7）mmHg（P＜0.05）。HUTT阳性反应患者在平卧位、直立位、BHUT结束时和HUTT中的最高舒张压分别为（81.0±10.7）、（85.9±11.2）、（81.8±11.3）和（88.7±12.3）mmHg，与HUTT阴性反应患者的（80.5±10.5）、（85.7±10.9）、（83.2±9.1）和（86.8±9.5）mmHg的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。

2.3 不同HUTT阳性反应类型患者心率、血压的变化比较 不同HUTT阳性反应类型患者在平卧位、直立位、BHUT结束时心率和HUTT中最快心率的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表1。而在试验结束时3种阳性反应类型患者间心率的差异有统计学意义（F＝117.21，P＜0.01），以3型患者的心率最快，为（90.0±18.8）次/min；1型患者次之，为（50.7±13.6）次/min；2型患者最慢，为（23.3±11.6）次/min。不同 HUTT阳性反应类型患者在平卧位、直立位、BHUT结束时、HUTT中最高和试验结束时的收缩压、舒张压的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2和3。

表1 不同HUTT阳性反应类型患者心率的比较 （±s，次/min）

表1 不同HUTT阳性反应类型患者心率的比较 （±s，次/min）

中最快1型阳性反应类型 N 平卧位 直立位 BHUT结束时 HUTT 81 70．2±11．4 80．7±16．2 83．1±17．5 104．3±19．9 2型 14 66．6±9．2 75．4±13．1 80．0±16．1 97．9±21．3 3型30 72．3±11．1 82．7±14．4 84．0±14．4 108．2±19．5

表2 不同HUTT阳性反应类型患者收缩压的比较（±s，mmHg）

表2 不同HUTT阳性反应类型患者收缩压的比较（±s，mmHg）

阳性反应类型 N平卧位 直立位 BHUT结束时 HUTT 中最高 试验结束时1型 81 131.9±16.8 131.6±17.4 123.0±16.5 139.9±16.2 78.5±28.0 2型 14 122.9±13.7 121.9±12.5 118.6±11.8 129.3±10.3 80.8±36.1 3型 30 135.3±17.1 135.1±19.6 123.0±15.5 141.4±18.5 72.2±31.1

表3 不同HUTT阳性反应类型患者舒张压的比较 （±s，mmHg）

表3 不同HUTT阳性反应类型患者舒张压的比较 （±s，mmHg）

中最高 试验结束时1型 81 81.3±10.6 85.7±9.9 81.7±11.4 88.3±11.8 48阳性反应类型 N平卧位 直立位 BHUT结束时 HUTT.8±18.0 2型 14 76.0±9.4 80.8±11.2 79.9±8.6 85.7±10.8 51.0±23.1 3型 30 82.4±11.2 88.7±13.6 82.7±12.5 91.1±14.0 44.3±19.5

3 讨 论

NMS是由多种原因引起的自主神经系统调节障碍，导致血压下降、心率减慢和脑灌注减少引起的短暂性意识丧失。各种各样的刺激均可触发这种反射，其中长久站立是最多见的刺激。当NMS患者由平卧位变为直立位时，过多的血液淤积在外周静脉和（或）内脏系统，使回心血量明显少于正常。交感神经过度兴奋，心室强烈收缩，造成相对“空”心室，激活心室后下区的机械感受器（或C纤维），冲动经机械感受器传递至脑干的孤束核，引起迷走神经活性增强、交感神经活性减弱，继而引起外周血管反常性扩张，血压下降和（或）心率减慢，回心血量减少，心输出量骤然下降，致使大脑供血不足而出现意识障碍［4］。此即经典的贝-亚反射（Bezold-Jarisch reflex）。目前，NMS的发病机制仍未完全明确，多数学者认为贝-亚反射是主要的发病机制。此外，近年来许多研究［5-6］结果表明，某些神经内分泌激素和神经体液因子在NMS发生中也起到了重要的作用。

HUTT通过体位改变再现晕厥发作，是目前公认的诊断NMS最为安全、有效的方法。一般而言，BHUT更具有诊断价值，诱发晕厥方式更接近自然状态，假阳性率更低，但同时试验的灵敏度也偏低。为了提高诊断的灵敏度和准确率，在BHUT提示阴性后常加用药物激发，来增高诊断的阳性率。目前最常用的HUTT激发药物为异丙肾上腺素和硝酸甘油。国内外大量的研究［7-10］结果显示，硝酸甘油与异丙肾上腺素相比具有同样的特异度，以及更高的灵敏度和可行性。由于异丙肾上腺素的灵敏度较低，给药方式为静脉注射，使用不便，高血压病和缺血性心脏病为相对禁忌证等，现在临床上多采用SNHUT。本研究结果显示，BHUT 阳性率为6.9%（13/189），而 SNHUT 阳性率为 59.2%（112/189）。可见 SNHUT 能显著提高NMS检出率。在BHUT阶段诱导出的阳性反应发生在BHUT 12～17 min，中位时间为15 min；而在SNHUT阶段诱导出的阳性反应发生在SNHUT 5～10 min，中位时间为7 min。由此可见，SNHUT可明显缩短阳性反应的时间。Macedo等［11］的研究结果表明，省略了BHUT阶段，直接采用SNHUT的HUTT方案，从其灵敏度、特异度和准确率而言并不次于传统方案。此外，该方案不仅可缩短诊断时间，而且具有更好的耐受性。同样，Dehghan等［12］的研究得出结论，改良的缩短方案能节约15～20 min的试验时间，这可能会增加年轻患者的合作和依从性，并减少对试验的焦虑。本研究仍然采用传统的BHUT＋SNHUT方案，未对省略或缩短BHUT的部分进行研究。

HUTT阳性结果可分为1型混合型、2型心脏抑制型和3型血管抑制型。本研究结果显示，1、2和3型患者分别占64.8%、11.2%和24.0%，与欧美研究［13］“1、2、3型患者分别占65%、15%和25%”的结果类似。其原因为研究者都采用来自于血管迷走性晕厥国际研究（Vasovagal Syncope Inter national Study，VASIS）工作组的分类方法。以往国内对HUTT结果分类混乱，与国际指南推荐的方法存在较大差异，可喜的是最近国内推出了HUTT标准操作流程中国专家推荐意见，以上提及的分类标准亦源于VASIS［14］。

本研究结果显示，HUTT阳性反应患者在平卧位、直立位、BHUT结束时的心率和HUTT中的最快心率均快于阴性反应患者，提示前者出现交感神经活动亢进。正常人当各种原因导致交感神经兴奋时，可反射性地引起一定程度的迷走神经张力增高，从而稳定血压和心率，而NMS患者此调节系统功能异常，交感神经过度兴奋，从而引发心率增快。本研究结果显示，不同HUTT阳性反应类型患者在平卧位、直立位、BHUT结束时心率和HUTT中最快心率的差异无统计学意义，而在试验结束时3种阳性反应类型患者间心率的差异有统计学意义，以3型患者的心率最快，1型患者次之，2型患者最慢。这正符合HUTT阳性反应的分型特点。亦有研究［15］结果显示，患者静息时的心率增快与晕厥风险相关。本研究结果显示，HUTT阳性反应患者在平卧位、直立位、BHUT结束时的收缩压分别显著低于HUTT阴性反应患者，而在HUTT中的最高收缩压显著高于HUTT阴性反应患者。其主要原因为低血压患者基础血压较低，当由平卧位转位直立位时，血液积聚在腹部和下肢，而导致回心血量的减少，心搏出量明显减少，血压进一步降低，易引起自主神经功能紊乱，反射性地诱发迷走神经的过度激活，从而出现晕厥，而HUTT阳性反应患者的迷走反射更为增强；同时可以看出，在HUTT的初期交感神经与迷走神经互相消长的过程中，迷走神经很快占据了主导地位。本研究结果提示，不同HUTT阳性反应类型患者在平卧位、直立位、BHUT结束时、HUTT最高和试验结束时的收缩压、舒张压的差异均无统计学意义。

综上所述，HUTT是诊断NMS安全、有效的方法，SNHUT能显著提高NMS检出率。检测对象的血压、心率对于HUTT的结果存在影响，故对HUTT中血流动力学变化的观察研究可为明确晕厥的病因和临床诊治提供重要依据。由于复旦大学附属中山医院未设立儿科，关于青少年和儿童等NMS高发人群的资料相对较少，这是本研究的局限性，因此，有待进一步的研究能结合NMS的临床特征和病理生理学的角度来全面分析其他因素对诊断结果的影响，为临床应用提供指导。