超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用

孙世宇 郭建荣 林福清 傅舒昆 王 欢 金孝岠

与传统的肩关节开放手术相比，肩关节镜手术具有微创、安全的特点。由于肩关节镜手术需要侧卧位、加压关节腔冲洗和控制性降压，可能对患者的呼吸有影响，所以肩关节镜手术以全身麻醉为主。随着对疼痛机制研究的不断深入，神经阻滞在肩关节镜手术中的应用逐渐增多。本研究从术中循环状况、麻醉药物用量、术后苏醒质量等方面，对单纯全身麻醉与超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用进行比较，旨在为进一步提高肩关节镜手术的麻醉质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年5—6月在海军军医大学附属公利医院和同济大学附属第十人民医院择期行肩关节镜下肩袖修补手术的患者50例。纳入标准：术前诊断肩袖撕裂，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄45～75岁，无严重心、肺、脑合并症，肝、肾功能和凝血功能均无异常。患者被随机分为全身麻醉组（采用单纯全身麻醉）和联合组（采用超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉），每组25例。

1.2 神经阻滞方法 超声选用索诺声M-TurbeⓇ便携式超声诊断系统。联合组患者入手术室后去枕平卧，头偏向健侧60°。将4～12 MHz超声探头置于颈内动脉搏动处，获得颈内动脉和颈内静脉的横断面超声图像，然后向外侧移至胸锁乳突肌处，在胸锁乳突肌下方确认臂丛神经，臂丛神经表现为前斜角肌与中斜角肌之间的3个圆形或椭圆形低回声区［1-2］，依次为臂丛上干、臂丛中干、臂丛下干。随后将超声探头向胸锁乳突肌中点外侧缘滑动，寻找椎前筋膜，椎前筋膜位于肌间沟表面，颈浅丛紧靠椎前筋膜的下方。当臂丛上干、胸锁乳突肌横切面和椎前筋膜声像在同一显示屏上时固定超声探头（图1）。常规消毒铺巾，穿刺点位于超声探头外侧约1 c m，16G神经刺激针进针方向与超声探头扫描在同一平面内。采用超声平面内穿刺技术，穿刺针尖在椎前筋膜下方，回抽无血液和脑脊液后注射0.25%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液5 mL，可见椎前筋膜下药液扩散；然后再继续进针，到达臂丛上干神经上方回抽无血液和脑脊液后，注射0.25%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液7 mL（图2）。10 min后，观察神经阻滞效果，当神经阻滞效果确定后，实施全身麻醉。

图1 超声图像上同时出现臂丛上干、胸锁乳突肌横切面和椎前筋膜声像

1.3 全身麻醉方法 两组患者入手术室后开放外周静脉，常规监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度，静脉注射咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg后，行健侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。麻醉诱导依次静脉注射舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg。置入喉罩后，连接麻醉工作站行间歇正压通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2。麻醉维持采用吸入七氟烷和间断静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg、顺阿曲库铵0.1 mg/kg。调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压为35～40 mm Hg（1 mmHg＝0.133 k Pa）。麻醉深度为脑电双频指数（BIS）值维持在45～60。进镜后开始行控制性降压，维持平均动脉压（MAP）为60～85 mm Hg。当关节镜检查结束时，根据手术需要选择合适的时间停止吸入七氟烷。拔除喉罩标准：清醒，头颈、上肢无明显水肿，吞咽反射恢复，抬头时间＞5 s，潮气量＞5 mL/kg。

图2 臂丛上干和颈浅丛神经阻滞进针时的超声图像

1.4 术后镇痛方法 两组患者均于术后6 h口服2片洛芬待因片（国药集团工业有限公司）镇痛。若患者在术后12 h的疼痛VAS评分≥7分，予50 mg哌替啶肌内注射。

1.5 观察指标 在术前（T0）、手术开始5 min（T1）、手术开始30 min（T2）、手术结束时（T3）和拔除喉罩30 min后（T4）各时间点，观察并记录患者的MAP和心率。记录T1和T2时间点的BIS值。记录手术时间、拔管时间（停用七氟烷至拔除喉罩时间）、阿片类镇痛药物（舒芬太尼）用量、七氟烷用量。记录在麻醉后监测治疗室（PACU）中、术后6 h、术后12 h各时间点的疼痛VAS评分（0～10分：0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，患者尚能忍受；7～10分为有强烈难忍的疼痛）和肱二头肌肌力分级（0分为完全瘫痪，1分为可收缩，2分为不能抗重力，3分为抗重力不抗阻力，4分为可抗弱阻力，5分为正常）。

1.6 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组内不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Student-Newman-Keuls法（SNK法），两组间比较采用成组t检验；计数资料以频数（n）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料、手术时间和术中BIS值比较 两组间性别构成、年龄、BMI、手术时间、T1和T2时间点的BIS值的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料、手术时间和术中BIS值比较 （N＝25）

2.2 MAP和心率比较 两组间T0时间点的MAP和心率的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）；联合组T1至T4时间点的MAP均显著低于全身麻醉组同时间点（P值均＜0.01），心率均显著慢于全身麻醉组同时间点（P值分别＜0.01、0.05），见表2。

2.3 拔管时间和麻醉药用量比较 与全身麻醉组比较，联合组的拔管时间显著缩短（P＜0.01），舒芬太尼和七氟烷用量显著减少（P值均＜0.01），见表3。

表2 两组患者在不同时间点的MAP和心率比较 （N＝25，±s）

表2 两组患者在不同时间点的MAP和心率比较 （N＝25，±s）

与全身麻醉组同时间点比较：①P＜0.01，②P＜0.05

组别 时间点 MAP（mmHg）心率（次/min）全身麻醉 T 096.64±7.56 72.96±5.96 T 187.56±4.69 62.72±9.28 T 277.60±8.73 63.52±9.14 T 387.84±8.32 65.04±11.11 T 4104.32±7.88 73.84±9.69联合 T 096.84±6.57 69.56±7.46 T 166.76±4.39①54.76±5.06①T 266.64±3.87①54.76±4.36①T 371.00±5.42①55.08±4.10①T 491.32±6.99①67.16±8.43②

表3 两组患者拔管时间和麻醉药用量比较 （N＝25，±s）

表3 两组患者拔管时间和麻醉药用量比较 （N＝25，±s）

与全身麻醉组比较：①P＜0.01

组别 拔管时间（min）舒芬太尼用量（μg）七氟烷用量（mL）全身麻醉8.28±1.62 33.44±5.86 26.76±6.60联合 4.88±1.24①25.60±4.47①14.60±4.04①

2.4 肌力分级和疼痛VAS评分比较 与全身麻醉组比较，联合组在PACU中的肌力分级显著降低（P＜0.01），在PACU中、术后6 h和术后12 h的疼痛VAS评分均显著降低（P值均＜0.01）；两组间术后6 h和术后12 h的肌力分级的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表4。

表4 两组患者在不同时间点的肌力分级和疼痛VAS评分比较 （N＝25，±s）

表4 两组患者在不同时间点的肌力分级和疼痛VAS评分比较 （N＝25，±s）

与全身麻醉组同时间点比较：①P＜0.01

组别 时间点 肌力分级（级）疼痛VAS评分（分）全身麻醉 在PACU中5.00±0.00 7.61±1.16术后6 h 5.00±0.00 7.90±0.80术后12 h 5.00±0.00 7.92±1.21联合 在PACU中 3.64±0.70①0①术后6 h 5.00±0.00 1.38±1.41①术后12 h 5.00±0.00 5.71±2.72①

3 讨 论

肩关节镜手术已成为治疗多种肩关节疾病，特别是肩袖损伤的常用方法［3-6］。与传统开放手术相比，肩关节镜手术创伤小、恢复快、住院时间短、术后感染率低，是肩关节手术的发展趋势。根据肩关节解剖位置的定位［7］，相对于传统神经阻滞入路，臂丛上干复合颈浅丛神经阻滞用于肩关节镜手术，对术中血压的控制和术后镇痛效果可能更完善。随着超声的应用日渐普及，超声引导下神经阻滞的穿刺成功率显著提高，神经阻滞相关并发症发生率明显降低。肩关节镜手术一般采用侧卧位，术中为了保持手术操作者视野的清晰，往往需要加压冲洗和控制性降压，持续的加压冲洗可能会造成支气管黏膜水肿，阻塞上呼吸道，患者会因此出现呼吸困难甚至窒息［8］。

为了预防术中出现呼吸困难，肩关节镜手术常采用全身麻醉［9-14］。有研究［15］结果表明，神经阻滞复合全身麻醉可明显降低应激反应，减少全身麻醉药物用量。本研究将臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉应用于肩关节镜手术，并与单纯全身麻醉比较，两组间性别构成、年龄、BMI、手术时间等的差异均无统计学意义。由于采用控制性降压，两组患者在手术开始5 min、手术开始30 min和手术结束时的MAP均低于术前。与全身麻醉组相比，联合组由于采用了臂丛上干和颈浅丛神经阻滞，有效地阻断了伤害性刺激的传入，显著减少了舒芬太尼的用量。

肩关节镜手术后疼痛剧烈，严重影响患者的康复。有效的镇痛能够缩短患者的住院时间。肩关节镜手术术前行超声引导下神经阻滞麻醉给予预防性镇痛，能够有效地缓解术后疼痛，减少术后镇痛药物用量［16-17］。预防性镇痛强调整个围术期应完善地阻断伤害性刺激到达中枢，防止周围和中枢敏化的产生。本研究结果显示，联合组在全身麻醉前采用臂丛上干和颈浅丛神经阻滞，提前阻止外周损伤冲动向中枢的传递，抑制外周和中枢敏化，具有预先镇痛作用，从而使术中舒芬太尼的用量明显减少，拔管时间缩短，七氟烷用量减少，术中血压控制更为满意；由于全身麻醉组患者术前未进行神经阻滞，没有阻断伤害性刺激，所以在手术开始后全身麻醉组患者的MAP均显著高于联合组同时间点。在拔管后，由于神经阻滞产生的镇痛作用持续存在，患者在PACU中的血压控制满意，疼痛VAS评分为0分。两组患者在回病房6 h后均常规给予口服止痛药洛芬待因，但联合组患者服药6 h后（术后12 h）的疼痛VAS评分仍显著低于全身麻醉组患者同时间点。

臂丛上干和颈浅丛神经阻滞联合全身麻醉用于肩关节镜手术更安全、高效。两组患者术后6 h后均常规给予口服止痛药洛芬待因，全身麻醉组患者术后12 h的疼痛VAS评分仍很高，可根据情况给予患者肌内注射哌替啶镇痛。虽然神经阻滞联合全身麻醉有利于患者术后镇痛，但镇痛时间不够理想，有待在后续研究中提高局部麻醉药物用量或采用联合右美托咪定的神经阻滞方案，以延长患者术后镇痛时间。联合组部分患者在PACU的肱二头肌肌力评分在3～4分，且部分患者手指感觉麻木，可能与行臂丛上干神经阻滞时局部麻醉药渗入中干或下干有关，尚需对超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞法进一步优化。