罕见肺泡蛋白沉积症一例及其肺部CT影像学特征分析

黄玉环 张 伟

1 临床资料患者女，53岁，因“左肺上叶结节影16 d”入院。16 d前单位体格检查行胸部CT检查见左上肺结节影，恶性病变不除外，无进行性胸闷、气喘，无刺激性咳嗽、咯血，无咳白色、黄色痰，无畏寒、寒战、发热，无夜间盗汗等不适。于2015年11月2日就诊于南昌大学第一附属医院胸外科门诊，并行胸部增强CT检查（动脉期平均CT值为67 HU，静脉期平均CT值为63 HU）。CT增强扫描冠状位肺窗、软组织窗动脉期示病灶位于左上肺前段，大小约1.2 c m×1.4 c m类圆形肿块，边缘不规则，有分叶和毛刺，后缘可见一小空洞影，肿块强化不均匀，并见肺纹理通过（图1）。考虑恶性占位，不除外炎性假瘤，并纵膈淋巴结肿大，拟以“左肺占位性病变”收住院治疗，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重下降（具体不详）。个人史：患者就职于银行，工作环境良好，无矿物质、二氧化硅等粉尘吸入史，家族无肿瘤遗传、肺泡蛋白沉积症（PAP）遗传史。既往史：高血压病史6年，口服尼群地平（1片/次，1次/d）治疗；胃溃疡病史10年，口服索拉唑、阿莫西林、甲硝唑治疗；高脂血症史5年，每晚口服辛伐他汀（10 mg）治疗。体格检查未见明显异常。入院实验室检查结果：血常规指标正常；肝功能、凝血5项指标均在正常范围内；甲胎蛋白7.02 ng/mL，癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原12-5均无异常。肺功能检查：肺通气功能、残气、残气量占肺总量的百分比、肺弥散功能均无异常；支气管镜镜下见左肺上叶开口黏膜轻度充血，其余未见异常；左肺上叶前段刷片细胞学检查未见肿瘤细胞。全身骨扫描未见明显骨恶性病变征象。颅脑CT，以及腹部肝、胆、脾、胰超声检查均未见异常。结合入院检查结果，暂不能明确病灶性质，胸部增强CT检查结果提示恶性肿瘤可能性大。充分向患者本人及其家属交代病情、检查结果、后续治疗方案和可能预后，患者要求手术治疗。入院辅助检查结果无手术禁忌证，于2015年11月6日在全身麻醉、气管插管条件下行胸腔镜辅助左肺上叶切除＋淋巴结清扫术。术中见左侧胸腔无积液，肺裂发育尚可，肿块位于左上肺、靠近叶间裂处，质硬，大小约4 c m×3 c m，未见明显侵犯壁层胸膜、肺门、主动脉旁；下肺静脉旁淋巴结明显肿大，最大约2 c m×1 c m，余肺未见肿块。手术顺利，术后给予补液、抗感染、止血和营养支持等治疗。术后病理学检查示：左上肺叶PAP，第10、7、9、11组淋巴结均呈反应性增生（图2）。修正出院诊断：①PAP（左）；②十二指肠球部溃疡；③高血压病。术后2个月随访未见不适，术后2个月胸部X线摄片检查示左肺上叶切除术后改变，左肺感染（图3）。

图1 入院胸部增强CT图像

图2 术后病理学检查图像（PAS染色，×200）

图3 胸部X线摄片检查示左肺上叶切除术后改变，左肺感染

2 讨 论PAP最初于1958年由Rosen首次报道，是一种罕见疾病［1］，表现为肺泡表面活性物质异常聚集于肺泡腔，导致进行性呼吸功能不全，同时可见肺泡巨噬细胞和嗜中性粒细胞介导的宿主防疫功能缺陷。PAP分为3种临床类型：①特发性PAP，也称为自身免疫性PAP，约占所有报告病例的90%，其发病与集落刺激因子（CSF）自身抗体的存在有关［2］；②继发性PAP，其与许多基础疾病有关，如肺部感染、无机粉尘、矿物质接触史、恶性血液系统疾病、骨髓移植等；③先天性PAP，由编码粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子受体（GM-CSFR）基因突变所致，如CSF2 RB、CSF2RA等基因突变［3］。沉积在肺泡腔表面的肺表面活性剂是一种含有脂质的复杂混合物，主要由磷脂酰胆碱及其相关蛋白质组成，前者约占70%，以二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC）这种特殊形式存在［4］，对降低肺泡表面张力，避免肺泡萎陷具有重要作用。任何原因导致的表面活性物质清除障碍，对机体肺泡腔气体交换和肺部免疫都是一种损伤。

本例患者无任何症状；入院体格检查阴性；胸部CT检查提示左上肺结节影；肺功能未提示弥散功能、限制性通气功能障碍。其原因可能是病变局限，故未见弥漫性分布。

依据PAP典型的胸部影像表现和病理基础可将其分为以下3类。①单纯磨玻璃影，呈地图样改变：高分辨率CT（HRCT）表现为两肺多发磨玻璃影，斑片或地图样分布，与正常肺组织分界清晰，部分边缘成角［5］。小叶间隔未见明显增厚。此型病理基础为肺泡和细支气管内不可溶性无定型PAS阳性脂蛋白类物质沉积，但肺泡内蛋白物质未完全取代肺泡内气体［6］。②磨玻璃影伴小叶间隔增厚，呈“碎路石征”：表现为两肺斑片状影边缘增厚，病理基础为在肺泡腔内脂蛋白沉积的基础上合并有小叶间隔慢性炎性细胞浸润，以及成纤维细胞和胶原沉积［5］。③磨玻璃影伴实变：典型的磨玻璃影伴实变表现为斑片状边缘不清实变影，病灶边缘可见磨玻璃影像，以肺门和双下肺影明显［5］；病理基础为肺泡内蛋白质完全取代肺泡内气体［6］。

另外，空边征可表现在任一类型，靠近胸膜、心脏的肺边缘少见累及，形成狭窄的“透明带”［7］。Mehrian等［8］发现，PAP患者胸部HRCT表现为小叶间隔增厚伴磨玻璃影导致的铺路石样征占总人数的83%。而国内Xu等［9］系统性回顾1965-2006年间的241例中国PAP患者的HRCT影像学特点，发现仅18.6%的PAP患者表现为铺路石征。可见，仅以胸部HRCT表现为铺路石征不能确诊PAP。本例患者HRCT示一类圆形肿块，呈结节样，部分实性，肿块边缘不规则，有分叶和毛刺，后缘可见一小空洞影，肿块强化不均匀，提示恶性病变征象，与常见的典型PAP患者胸部HRCT征象不符。Oh等［10］也报道过1例胸部HRCT表现为结节样和灶型PAP病例，最终通过可视胸腔镜组织活组织检查确诊。可见，可视胸腔镜不失为鉴别孤立性肺结节的一种不错选择。

PAP肺部CT表现为孤立性结节，易与周围性肺癌、错构瘤、局灶性细菌性肺炎等混淆，特别与孤立性恶性结节难以鉴别，易被误诊而行手术治疗。然而，孤立性结节与典型孤立性恶性结节也存在不同，恶性孤立性病灶形态多表现分叶、浓密毛刺和不规则形状［11］，而触须状和多边形的结节考虑为炎性反应，圆形结节多为良性病灶。本例患者的结节呈类圆形，无明显短、深毛刺，分叶不典型，病灶周围未见明显血管牵拉，CT肺窗可见段支气管通过，但未见气管受压变形。

综上所述，根据以往文献报道，肺组织病理是诊断PAP的金标准。因临床组织获取难度大、风险高限制了其临床运用。虽然，典型的PAP通常结合临床症状、影像学检查、肺泡灌洗液结果即可诊断。但本例患者因肺部影像学不典型，在经外科手术行病理活组织检查排除恶性肿瘤后确诊PAP。由此可见，对于肺部影像学不典型的PAP，肺部活组织检查仍有一定的临床应用价值。