苦参汤联合盐酸罗哌卡因治疗痔术后疼痛临床研究

余自君，王小婉，程先能

（1.重庆市中医院道门口院部外四科，重庆 400011；2.重庆市中医院南桥寺院部肛肠科，重庆 400021）

痔切除术仍是痔手术治疗的主要手段，目前痔术后镇痛的方法主要有口服镇痛药物、注射麻醉止痛药、中药内服局部外用、止痛膏栓剂外用、中医针灸穴位贴敷等，但由于个体差异，临床表现有镇痛不全和不良反应（如恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、低血压等）等。我们用中药坐浴联合盐酸罗哌卡因局部浸润治疗痔术后疼痛，疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共120例，均为2017年1月至2018年3月重庆市中医院外四科及肛肠科住院的混合痔患者，随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组男26例、女34例，年龄（43.56±11.89）岁，病程（6.19±4.25）年。对照组男29例、女31例，年龄（45.01±12.03）岁，病程（6.59±4.02）年。两组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合《痔临床诊治指南(2006版)》［1］中混合痔的诊断标准，并实施混合痔外剥内扎术。年龄18～65岁，性别不限；既往无肛门手术史，肛门形态与功能正常；自愿参加，并签署知情同意书；心、肝、肾、脑等重要器官功能基本正常。

排除标准：既往有肛门疾病手术史；合并其它肛门直肠疾病者，如肿瘤、息肉、肚裂及肛周或直肠脓肿等；合并出凝血障碍、糖尿病、恶性肿瘤、重度贫血、尿毒症等严重原发性疾病；有梅毒等传染病或精神病；合并溃疡性结肠炎、克隆氏病等肠道炎性疾病；已妊娠或准备妊娠妇女、哺乳期妇女；有滥用止痛药病史，或术前24h内使用镇痛药；有过敏性疾病；发生不良事件及严重不良事件，且不适宜继续接受试验；外剥内扎手术不成功。

2 治疗方法

治疗组：麻醉成功后，常规行混合痔外剥内扎手术。手术终结前，于切口创缘作皮内、皮下浸润，0.9%氯化钠注射液5mL联合盐酸罗哌卡因注射液（8.94mg/mL）5mL。一般创面每处注药1～2mL，每次用量3～6mL，平均约5mL。中药熏洗由术后第1天清晨便后开始用药。自拟苦参汤药用苦参30g，黄柏30g，乳香20g，没药20g，川芎15g，延胡索15g，黄连20g，蒲公英15g，金银花20g，连翘20g，芒硝15g，冰片5g。由中药房统一配制，每剂统一浓煎为3袋，1袋200mL。取3袋熏洗剂置入盆内后倒入沸水约1500mL，将药盆置于坐浴架上，嘱患者坐于坐浴架上，趁热气熏蒸肛门约5min，待药液温度合适时再坐浴约10min(坐浴温度以手指触摸温度为标准)。

对照组：麻醉成功后，常规行混合痔外剥内扎手术。手术终结前，于切口创缘作皮内、皮下浸润，0.9%氯化钠注射液5mL联合盐酸罗哌卡因注射液（8.94mg/mL）5mL。创面每处注药1～2mL，每次3～6mL，平均约5mL。术后第一天清晨便后开始用药，取1片高锰酸钾外用片置入盆内后倒入沸水约1500mL，将药盆置于坐浴架上，嘱患者坐于坐浴架上，趁热气熏蒸肛门约5min，待药液温度合适时再坐浴约10min(坐浴温度以手指触摸温度为标准)。

3 观察指标

疼痛程度指标：根据（VRS）评分。0分(无痛)为治疗后镇痛彻底，无疼痛；2分(轻度痛)为有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；4分(中度痛)为疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；6分(严重痛)为疼痛剧烈，无法忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰并有自主神经紊乱或被动体位等现象。

术后创面水肿情况评级指标：参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》［2］拟定以下标准。Ⅰ级为创面边缘皮肤柔软无异常突起，Ⅱ级为创面边缘皮肤突起、占肛周小于1/4圈，Ⅲ级为创面边缘皮肤突起、占肛周大于1/4圈；Ⅳ级：创面边缘皮肤突起、占肛周大于1/2圈。

住院时间：记录住院第1天至出院时间。再以5～7天、8～10天、1～114天为界值进行统计比较。

用SPSS17.0统计学软件分析，计量资料以 （±s）表示、符合正态分布的数据用t检验，不符合正态分布的数据用Wilcoxon秩和检验，计数资料用Pearsonχ2统计、校正卡方统计法检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照第7次全国肛肠学术会议讨论标准［3］。显效：术后创面无明显疼痛，排便、换药时无明显疼痛。有效：术后创面基本没有疼痛，排便、换药时稍感疼痛不适。无效：术后创面仍感觉疼痛，排便、换药时疼痛加重，需服镇痛药或肌注杜冷丁才能止痛。

5 治疗结果

术后两组VRS疼痛积分比较见表1。

表1 术后两组VRS疼痛积分比较（分，±s）

表1 术后两组VRS疼痛积分比较（分，±s）

组别 治疗组 对照组 P 6h 1.43±0.56 1.49±0.53 ＞0.05 12h 1.55±0.61 1.57±0.67 ＞0.05 24h 2.18±0.86 3.13±0.82 ＜0.05 48h 2.44±0.81 3.67±0.65 ＜0.05 72h 2.01±0.87 3.75±0.53 ＜0.05 96h 1.80±0.82 3.27±0.68 ＜0.05 120h 1.74±0.75 2.97±0.76 ＜0.05

两组术后不同时段止痛效果比较见表2。

表2 两组术后不同时段止痛效果比较 例（%）

两组术后创面水肿比较见表3。

表3 两组术后创面水肿比较 （例）

两组住院时间比较见表4。

表4 两组住院时间比较 例（%）

6 讨 论

痔术后肛门疼痛，是最常见的术后并发症。由于人体肛门区域神经末梢丰富，痛觉非常敏感，故痔术后常常出现较剧烈的疼痛，甚至持续时间较长。其疼痛的程度往往与手术部位切口的数量、创面的大小、结扎痔核距齿线位置、反复钳夹及牵拉有关，同时也与患者的精神状况、耐受程度、术中麻醉是否适当有关［4］。

盐酸罗哌卡因注射液为长效酰胺类新型麻醉药，具有麻醉和镇痛的双重作用，具有高度的感觉运动神经的阻滞分离性。高浓度时可同时产生感觉运动神经的阻滞，低浓度时只产生感觉神经阻滞，而对运动阻滞的影响极小并且是非进行性的，故不会产生排尿困难及尿潴留［5］。药理研究认为，盐酸罗哌卡因毒性低，作用时间长，较利多卡因、布比卡因安全性更高。盐酸罗哌卡因在局部浸润给药后的吸收较慢，局部浸润麻醉后最长镇痛时间超过12h，且没有明显毒副作用［6-7］。

术毕时局部注射盐酸罗哌卡通过减少手术创伤刺激传入所导致的外周及中枢敏感化，减轻或预防术后超敏状态的形成，使痛阈提高，让疼痛产生前就将其疼痛传导阻断，从而减少术后疼痛，使患者一直处于麻醉止痛效果中。用盐酸罗哌卡因在术毕前伤口局部浸润注射，此时麻醉未消失，给药时不痛苦，而且可以避免术后反复注射止痛，减轻了痛苦。术后第6h、第12h观察两组疼痛积分和止痛疗效中可以看出，患者术后均无明显疼痛，其止痛效果好，持续时间较长。

为达到止痛疗效，我们在进行盐酸罗哌卡因局部注射时采用美容科0.45mm注射针头，尽量缩小针孔；为减少反复进针，需注意沿切口顶端平行于创缘进针；注射时要边注射，边进针，避免将药液直接注入血管，以局部创面无明显隆起为度；每个创面药量控制1～2mL；注射完毕后用纱布轻柔创面使药液均匀浸润创面达到有效止痛及预防创面水肿。

中药熏洗疗法是利用中药的不同配伍煎汤，趁热在皮肤或患部进行熏蒸、淋洗和浸浴的一种方法，也是一种传统治疗肛肠疾病的重要的中医外治方法［8］， 具有效果明显，操作简单，易学易用，经济方便等特点。通过中药热熏外洗坐浴直接作用于肛门，使药物的有效成分能最大限度地渗入肛门创面，发挥药效；同时通过药液的热气温度使肛门气血经络得到温通，促进局部组织血液循环，加快局部组织对药物有效成分的吸收；且在坐浴时药液可起到清洁肛门伤口的作用，清除不良异物，减少刺激，缓解疼痛，起到通则不痛的效果。

痔术后“湿、热”病因很难一下清除，同时手术伤及血脉，破坏了肌腠，瘀血阻滞，不通则痛，故痔术后肛门疼痛的病机为湿热下注、气滞血瘀。治疗应清热利湿解毒，活血化瘀止痛苦参汤。苦参、黄柏为君，具有清热燥湿消肿止痛之功。以乳香、没药、川芎、延胡索为臣，具有活血行气化瘀止痛之效。金银花、连翘、蒲公英、黄连为佐，具有清热解毒，消肿止痛之效。冰片、芒硝为佐使药，具有消肿散结止痛之效。

总之，苦参汤联合罗哌卡因应用于混合痔外剥内扎术后，通过两种镇痛模式的互相作用提高了止痛效果，减少了术后并发症，缩短了疗程。