自由体位待产下不同破膜方式对分娩结局、新生儿的影响对比研究

陈延龄 张艳琼 刘 莹

深圳市盐田区人民医院产科，广东深圳 518000

在正常的产程进展过程中为了尽量使胎膜的完整性不被破坏，临床一般不会选择人工破膜，只有在证据证实采取人工破膜对产程发展有利时方可采取比种破膜方式[1]。WHO在20世纪90年代就提出自然分娩已被全球的产科专业工作者视为最健康、安全的分娩方式。但早期人工破膜在我国早已运用，有观点认为人工破膜对加速产程进展、降低剖宫产的发生率等方面具有积极意义，与之相反的是循证医学认为与自然破膜相比，人工破膜在缩短产程、改善分娩结局、降低母婴并发症等方面无明显优势，目前临床对人工破膜是否有利于阴道自然分娩尚无明确定论[2-4]。本研究以140例产妇为研究对象，探讨2种不同破膜方式配合自由体位待产对母婴分娩结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究符合我院伦理学标准，经伦理委员会审核并批准。选取2016年6～12月于我院待产且符合纳入、排除标准的140例产妇。对其进行随机分组，对照组70例，年龄21～37岁，平均（27.8±4.6）岁；孕周（39.63±1.52）周；体质指数（BMI）为（23.57±2.06）kg/m2。观察组70例，年龄22～37岁，平均（27.7±4.6）岁；孕周（39.59±1.57）周；体质指数（BMI）为（23.61±2.11）kg/m2。将两组的一般资料录入统计学软件比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准

（1）纳入标准[5]：初产妇，入院后选择经阴道分娩；单胎并且为头位妊娠的产妇；孕周38～41周；产妇及家属在被告知研究项目后自愿参与且签署同意书。（2）排除标准：合并其他疾病的高危产妇，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等；胎膜早破产妇；产前常规检查判定胎儿为巨大儿（＞4000g）、胎儿出现脐带绕颈情况的产妇；胎儿头盆不称、胎盘前置的产妇；在分娩过程中有运用过助产工具、药物者。

1.3 方法

观察组在自由体位待产的同时予人工破膜进行干预，即在产妇宫口开大至至少3cm时予以其人工破膜处理，破膜后胎头未衔接的待产体位为侧卧位，衔接后则采取自由待产体位及其认为舒适的体位。具体人工破膜方式如下：常规监护胎心，识别是否出现胎儿宫内窘迫的情况；胎心若正常则指导产妇排空膀胱，协助产妇采取截石位，为其消毒外阴部，随后术者通过右手食指、中指进行阴道检查，确认产妇宫颈扩张与胎先露的入盆状况，在排除存在胎位异常后即将两手指伸入宫颈管检查，确认是否存在脐带隐形脱垂情况。在2宫缩间歇期阶段，术者左手持血管钳经过右手两指夹破羊膜囊，之后1、2次宫缩确认胎头入盆后即可退出手指，待羊水缓慢释放，以防出现脐带脱垂状况。破膜后指导产妇选择其认为舒适的体位待产，特别是站立、行走、下蹲等直立体位为宜，待宫口开全后协助产妇上产床分娩。

对照组在采用自由体位待产，在此过程中不予任何干预措施待胎膜自然破裂。

1.4 观察指标

（1）妊娠结局、并发症：记录两组的剖宫产发生情况，分析原因，计算剖宫产率；记录两组经阴道分娩的产程时间与产后2h出血量；记录产后并发症，包括宫颈水肿、宫颈撕裂、尿潴留、产褥感染等，计算发生率。（2）围生儿结局[6]：记录并计算两组新生儿窒息、产瘤的发生比例；比较两组新生儿1分钟Apgar评分，评分为8～10分新生儿正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

1.5 统计学方法

运用SPSS20.0统计学软件处理分析数据，计量资料用（±s）表示，采用 t检验，计数资料用 [n（%）]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者妊娠结局比较

观察组因枕位异常、胎儿宫内窘迫而采取剖宫产的发生率为21.43%（15/70），高于对照组的10.00%（7/70），差异有统计学意义（χ2=5.021，P＜0.05）；观察组经阴道分娩产妇的第1产程、第2产程短于对照组，产后2h出血量也少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 两组患者妊娠结局比较（±s）

表1 两组患者妊娠结局比较（±s）

组别 n 第1产程（min）产后2h出血量（mL）观察组 70 536.8±49.6 35.1±9.6 182.6±36.9对照组 70 549.1±56.3 38.9±10.2 190.5±39.8 t 1.356 1.610 1.263 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05第2产程（min）

2.2 两组患者围生儿结局比较

观察组经阴道分娩的围生儿的窒息发生率略低于对照组，产瘤发生率与1分钟Apgar评分均高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均未出现重度窒息、死胎等情况，见表2。

2.3 两组患者并发症比较

两组产褥感染、宫颈水肿等并发症的总发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

在围产医学不断发展进步的同时，促进母婴的健康引起了越来越多的关注，临床工作者也在不断探求如何减少正常产程中不必要的干预，进而支持、保护自然分娩，使得分娩成为一个更加自然、轻松的生理过程[7]。产妇分娩受产道、产力、产妇精神因素、胎儿的影响，各因素协调作用、彼此适应是胎儿顺利娩出的有利条件。在产妇待产时医护工作者常指导其采用坐、立、走、蹲等自由体位，其中以上身直立体位效果最为理想。在采用上身直立体位时产轴同胎儿纵轴，胎儿的重力对宫颈的作用达到最大，不仅能加强反射性宫缩，还能促使骨盆适应生产过程，为胎先露的衔接、胎儿娩出提供条件，缩短产程[8-9]。有学者[10]的研究证实，自由体位待产对提高产妇舒适度、缓解产妇心理压力、减轻宫缩疼痛等方面具有积极意义。

表2 两组患者围生儿结局比较

表3 两组并发症比较

人工破膜是一种临床常用的引产方式，它也被称为“羊膜腔穿刺术”。这种方式常在产程进入活跃阶段进行人工破膜操作，操作成功后羊水流出，继而改变宫腔容受性，反射性引发宫缩；同时，羊膜细胞受到影响后将大量的磷酸酯酶释放，此时加速宫颈细胞中弹性蛋白酶与胶原酶释放的前列腺素合成增多，使得胶原的降解被进一步加快，促进宫颈成熟；前列腺素表达水平的升高还能促发钙离子释放，肌原纤维系统在胞浆内钙离子作用下被激活并诱发宫缩。除此之外，在胎头下降使宫颈受到压迫后，宫颈旁Frankenhauser神经在刺激下释放催产素，宫缩进一步加强，分娩由此启动。国内有学者[11]研究报道称在活跃期实行人工破膜能够使胎头直接压迫宫颈，刺激使产妇宫缩加强，产程因此而缩短，剖宫产率也降低。曾有学者[12]对自然破膜与人工破膜两种不同破膜方式的产程进行Meta分析，研究结果发现人工破膜不仅未缩短第1产程的时间，还增加了剖宫产的发生率。

鉴于两种不同破膜方式对分娩方式、产程、妊娠结局、围产儿结局等的影响的观点尚无统一定论，本研究以2016年6～12月期间来院待产的产妇为研究对象，对比分析2种不同破膜方式对剖宫产率、产程时间、新生儿结局、经阴道分娩并发症等方面的差异。结果显示，观察组因胎儿宫内窘迫、枕位异常而选择剖宫产的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的人工破膜联合自由体位待产的方式对第一、第二产程、产后2h出血量及产妇分娩后并发症、新生儿窒息、新生儿产瘤的发生率的影响较对照组均无明显差异。分析原因，笔者认为在阴道自然分娩的过程中，宫缩阶段胎先露的前方产生前羊水囊，该囊在宫颈口的扩张中发挥有利作用，同时也有助于胎头顺利衔接；此外，该囊起缓冲效果，它能保护脐带和胎儿、减轻产道的挤压。前羊水囊在子宫羊膜腔内的压力上升至一定压力时便自然破裂，宫口在这时几近完全张开，为胎儿自然娩出提供有利条件[13]。与自然破膜不同的是，人工破膜操作使前羊水膜破裂、羊水流出，前羊水的润滑与缓冲作用丧失，在宫缩挤压作用下胎头失去保护作用引起皮下血肿，增加新生儿产瘤的发生率；与此同时，胎儿在产后挤压作用下还易发生宫内窘迫，反之又增加羊水污染的可能性；在前羊水减少的情况下胎头旋转受阻，这在一定彻底上加大了枕位分娩的发生概率，易引发难产[14-16]。尽管上述因素使得新生儿产瘤、剖宫产的发生率增加，但在活跃期进行人工破膜操作也并非百无一是，有研究认为在胎先露衔接后给予人工破膜是可行的。第一，人工破膜后即可早期观察羊水状况，辅助判断胎儿在宫内的情况，有利于尽早的干预处理；第二，在人工破膜后，前羊水缓冲作用减弱或消失，胎儿下降的速度加快，这有利于临床医师尽早诊断头盆不称；第三，产妇可能在宫口几乎全开后受到体力消耗的影响而出现宫缩极度乏力的情况，人工破膜引起的反射性宫缩能够较好解决这一问题，提高分娩产力。但从整体出发，笔者认为与自然破膜联合自由体位待产相比，在活跃期进行人工破膜操作对产程的影响不大，但会增加产妇经阴道分娩并发症的发生率。

综上，在正常产程进展的活跃期尽量不考虑人工破膜干预，减少对产程进展的干扰。