家庭医生模式下的高血压综合干预效果评价

王森标

深圳市龙岗区第四人民医院龙山社区健康服务中心，广东深圳 518114

高血压在我国有着超高的发病率，患病人数约占我国人口的十分之一，而且这个数据每年都会变化，患有高血压的人越来越多[1]。高血压的控制率较低，因为血压很难控制，尤其是对于那些血压控制意识薄弱的患者，当患者离开医院进行家庭管理时，患者及其家属没有了医务人员的监督，无法规范一些控制血压的行为，或者忽略了血压控制，这将很容易复发，甚至引发其他的并发症[2-3]。家庭医生模式服务的出现，明显提高了高血压的控制率，对高血压患者的家庭管理有一定的指导和帮助。为进一步明确家庭医生模式服务对高血压患者的家庭管理的影响力，本研究就以某社区2014年12月～2017年6月管理的100例高血压患者为对象，通过评估家庭医生签约管理方式干预对社区高血压干预的应用价值进行了分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2017年6月某社区高血压患者共200例作为研究对象，所选病例均符合中国成人血脂异常防治指南（2007）[4]中血脂异常诊断标准，患者均未降脂治疗或曾经服用降脂药物但停服3个月及以上；随机将200例患者分为两组，观察组100例患者采用家庭医生签约管理方式干预，对照组不采用任何方式干预。观察组中男58例，女42例；年龄45～78岁，平均（58.3±2.4）岁；病程1～12年，平均（3.5±1.4）年；文化程度：小学5例，中学42例，大专及以上21。对照组中男52例，女48例，年龄40～80岁，平均（61.2±3.1）岁。病程1～15年，平均（3.6±1.2）年；文化程度：小学6例，中学40例，大专及以上22例。纳入标准：（1）原发性高血压，血压≥140/90mm Hg，体质指数（BMI）≥ 25kg/m2；（2）病程在 1 年以上；（3）有高血压药物治疗史。排除标准：（1）继发性高血压；（2）高血压并发严重的心、脑、肾损伤；（3）无法坚持治疗与不愿意参与健康教育者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

对照组不采用任何方式干预，观察组100例患者采用家庭医生签约管理方式干预，首先要求100例患者家庭与指定全科家庭医生签约，双方达成家庭医生制的共识。然后每个家庭医生都被要求登记所负责的患者的家庭健康档案，并且要查阅患者之前的病例，结合患者的现状，做出一份患者现时的健康状况评估文件，同时要对患者进行分类分组，明确患者的类型。全科家庭医生需要根据每个患者的病情对应的制定一些特殊的控制康复计划，比如一些治疗高血压的药物，高血压患者的专用食谱，对应的一些特殊训练、运动，一些生活习惯，忌烟酒等[5]。除此之外，家庭医生还要定期向患者普及高血压疾病的相关知识，让患者及其家属了解控制血压的重要性，同时要呼吁患者要热爱生活，积极与高血压对抗。另外，需要对患者进行定期的检查，而且每类型的患者的检查期不同，病情严重的需要每半月检查，病情一般的则是每月检查，病情较轻的是季度一次。每次检查后都需要记录情况，并且与之前的记录进行对比，研究患者的病态发展，调整康复计划，同时注意患者的用药，习惯等变化是否有较好的效果[6]。对于一些特殊患者，比如病情十分严重或者自我控制意识非常淡薄的患者需要给予特殊的关注，比如病情严重的患者，我们请医联体专科医院心血管专家检查指导，可以给一些强性药物，及一些特殊的锻炼方式或者食谱，而自我控制意识非常淡薄的患者，则需要加强监督，督促患者用药，不定期的突击检查患者状况，加强患者的思想教育等[7]。准确的记录患者的病况，以便观察家庭医生制服务的效果。

1.3 效果评价

记录高血压患者干预前后的血压控制情况，统计高血压知识知晓率的变化情况，并参照Morisky问卷[8]设定评分标准对干预前后的服药依从性进行评价。包括是否忘记过使用试验药物。旅行或长时间离家时是否忘记过携带试验药物、是否自行停止使用试验药物等8个条目，其中条目1～7条目的备选答案为二分类，条目5选“是”计1分，选“否”计0分，其余条目则为反向计分。条目8采用Likert5级评分法，即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“已习惯”依次计为1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。8个条目得分之和为量表总分8分，得分＜6分为低依从，6～7分为部分依从，8分为完全依从。总分越高代表被测者服药依从性越好。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS17.0对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压控制水平比较

两组患者干预前血压控制水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后血压控制水平明显下降，与组内干预前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后血压控制水平明显低于对照组干预后，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后血压控制水平比较（±s，mm Hg）

表1 两组患者干预前后血压控制水平比较（±s，mm Hg）

注：与组内干预前比较，*P＜0.05，与对照组干预后比较，#P＜0.05

组别 n 时间 收缩压 舒张压观察组 100 干预前 159.2±12.3 106.5±8.2干预后 131.2±9.4*# 80.4±6.2*#对照组 100 干预前 158.7±13.6 105.8±9.4干预后 146.6±12.5* 90.2±8.5*观察组干预前后比较 t 10.285 7.572 P ＜0.05 ＜0.05对照组干预前后比较 t 3.276 2.661 P ＜0.05 ＜0.05两组干预后比较 t 4.570 3.377 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者干预前后高血压知识知晓率比较

两组患者干预前高血压知识知晓率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后高血压知识知晓率明显高于干预前，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预后高血压知识知晓率与干预前比较无统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后高血压知识知晓率明显高于对照组干预后，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后高血压知识知晓率比较

2.3 两组患者干预前后服药依从性评价比较

表3 两组患者干预前后服药依从性评价比较（±s，分）

表3 两组患者干预前后服药依从性评价比较（±s，分）

注：与组内干预前比较，*P＜0.05，与对照组干预后比较，#P＜0.05

组别 n 时间 服药依从性评分观察组 100 干预前 4.7±2.6干预后 7.3±1.9*#对照组 100 干预前 4.5±2.2干预后 5.1±2.0观察组干预前后比较 t 3.275 P＜0.05对照组干预前后比较 t 1.026 P＞0.05两组干预后比较 t 2.889 P＜0.05

两组患者干预前服药依从性评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后服药依从性评分明显高于干预前，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预后服药依从性评分与干预前比较差异无统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后服药依从性评分明显高于对照组干预后，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

我国高血压发病率呈明显增长趋势，规范药物治疗，加强社区干预和控制，能够有效控制血压，提高患者生活质量。目前，社区高血压患者的血压控制效果欠佳，饮食不合理、不遵医用药等问题普遍发生[9-10]。对此，必须通过有效手段对高血压患者的不良行为进行改变，从而有效控制患者的血压水平[11]。近年来，社区高血压控制方式不断改进，有学者以签订家庭医生服务协议的模式对社区高血压患者进行管理，其以社区为载体，家庭为单位，为患者提供个性化综合干预服务，一方面可以确保干预服务与管理的专业性，同时还能够提升患者治疗疾病的信心[12]。美国学者对社区高血压管理进行改进，提出个体行为改变与周围环境融合的管理模式，将患者家属通过社区网络纳入道高血压健康教育及管理之中，进一步加强了家庭对高血压患者的监督作用。对于患者自身而言，在其日常行为统计分析的基础上，可以借助动态反馈机制对用药和管理方案进行调整[13]。除此之外，在信息化时代的今天，可以通过电子健康档案的建立，贯穿高血压疾病的全面健康管理，以此改善高血压患者的健康状况及生活质量[14-15]。

我院的家庭医生服务团队是由主治医师、公卫医师、护理和其他医技人员组成，在2016年6月进行了“家医团队成员双向选岗和绩效改革”，结合我院的“移动诊车”可以专门为患者的治疗和护理提供更加合适的专一服务。家庭医生综合干预社区高血压患者的治疗可以结合社区服务的优势，对于每位患者建立健康档案，详细记录患者的健康状况，基本情况，疾病史等信息，更加全面和有针对性的制定和监控患者的治疗情况，除此之外，根据不同患者的不同情况和需要，家庭医生可以上门进行检查和随访，及时记录患者的身体质量和血压值，根据病情的变化随时调整治疗方案，用药量等等，同时对于患者的心理情况和情绪状况做到及时的监控，帮助患者保持良好心态，保证患者情绪稳定，为高血压的控制做好基础。此次研究实施家庭医生模式干预措施，通过社区管理对患者的血压进行控制。结果显示：观察组干预后血压控制水平明显低于对照组干预后，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后高血压知识知晓率明显高于对照组干预后，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明家庭医生模式干预能够纠正高血压患者的不良行为习惯，同时，降低高血压风险因素，规范健康行为，对患者血压的控制具有重要意义。此外，干预前后高血压患者服药依从性评分的对比差异有统计学意义（P＜0.05），提示调整治疗方案，加强监督和控制，能够有效改善高血压患者的服药行为。

综上所述，社区高血压家庭医生模式干预措施的实施，能够提升患者的自我管理潜能，使其服药依从性提高，不良行为得到纠正，从而实现了对患者血压的有效控制。因此，社区高血压实施家庭医生模式干预措施效果显著，值得推广和运用。