CT测量在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断与治疗中的应用进展

袁梦凡，高英，王娜娜，贺梦超 综述；杨花荣 审校

（延安大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，陕西 延安 716000）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）在成年人中的患病率为9%～38%，男性发病率高于女性，老年人的患病率更高[1]。临床统计显示，全球每天约有4 000人的死亡跟OSAHS相关。临床上现行的诊断OSAHS的方法有很多，多导睡眠监测（polysomnography, PSG）是国际公认的诊断OSAHS的金标准[2]，但其只能对OSAHS进行定性的诊断，并不能确定其具体的病因。肥胖、性别、年龄和上气道狭窄等都是OSAHS发生的常见病因[3]，且各个因素之间相互影响,使病因的确定和疾病的治疗更加困难。临床上大部分OSAHS患者主要是由于睡眠过程中反复发生的上气道塌陷和阻塞，从而导致患者睡眠结构紊乱和缺氧，产生一系列病理生理反应，严重影响患者的生活质量和身体健康。手术是治疗OSAHS的重要方式[4]。术前对OSAHS患者进行评估，确定其上气道阻塞平面，可显著提高手术的治愈率[5]。电子计算机断层扫描（computed tomography, CT）可以对上呼吸道各平面的面积、各径线的长度以及咽壁的厚度等进行准确的测量，对上气道的异常解剖结构进行准确的定位，是最主要的上气道影像学检查方法。

1 CT测量在OSAHS诊断中的应用

李树华等[6]对54名经PSG确诊为OSAHS的患者，从鼻咽顶部到声门之间的区域进行螺旋CT扫描，与225名健康人的扫描结果进行比较，结果显示OSAHS患者上气道各测量值明显低于对照组，77.8%的OSAHS患者都存在上气道平面的狭窄，研究表明常规上气道CT扫描对OSAHS患者的诊断及狭窄部位定位均存在一定的价值。杜玲玲[7]将CT扫描用于研究OSAHS患者上气道的特征，发现OSAHS患者组软腭悬雍垂后区容积和咽腔总容积明显降低；分别为（4.58±1.55） ml和（14.84±3.14）ml，而上颌窦容积为（34.01±5.68） ml、软腭游离缘平面和舌后区平面咽壁顺应性分别为（0.85±0.20）和（0.77±0.18）。研究发现不同程度OSAHS患者软腭悬雍垂后区容积、咽腔总容积、上颌窦容积以及软腭游离缘平面和舌后区平面咽壁顺应性也存在差异。从而证明口咽部狭窄是OSASH患者发病的重要原因，且大多数患者都伴有软腭悬雍垂的肿大（肥厚），随着病情的加重还会影响患者的颅面部正常解剖结构，使鼻腔阻力增高，进一步加重患者的病情。Tang等[8]研究发现CT可很好判断腭咽平面的阻塞，对于舌后区的阻塞不适用。上气道三维重建通过测量OSAHS患者会厌后区段体积及气道总长，也可对阻塞部位进行定位[9]，并对手术疗效做出客观的评价[10]。但单纯的CT扫描仅能显示某一时刻患者上气道的情况，无法动态观察呼吸道的变化。近年来有学者研究通过CT持续扫描来动态观察整个睡眠过程中呼吸道变化的情况，从而定位阻塞部位。结果表明持续CT扫描可以对睡眠时上气道情况进行准确的重建，联合PSG监测后可观察到上气道的动态变化情况，并对阻塞部位进行准确的定位[11]。但CT是有辐射的检查，长时间的CT扫描会增加癌症的发生机率，使这种方法在临床中实施受到限制。Friedman等[12]通过CT扫描测量健康正常人、咽返流疾病的患者、OSAHS患者、同时患有咽返流或OSAHS的患者的舌扁桃体厚度，结果发现舌根的CT扫描可准确测量舌扁桃体的厚度，OSAHS患者的舌扁桃体厚度明显高于正常人。章智敬等[13]研究发现上气道螺旋CT低剂量扫描虽然在图像质量方面，不如传统CT扫描，但并不影响其对上气道的测量和狭窄部位的诊断，给患者带来的辐射伤害更小。吴绯红等[14]通过CT扫描测量咽旁间隙和颌下脂肪体积，发现OSAHS患者咽旁间隙和颌下脂肪体积明显高于健康正常人，随着脂肪体积的增加，平均血氧饱和度下降。从而提供一种简便快捷的判断患者夜间供氧情况的方法，但对于是否可以通过减少咽旁间隙和颌下脂肪的方法来缓解OSAHS患者的病情，目前尚缺乏可靠证 据。

2 CT测量在OSAHS治疗中的应用

目前，外科手术是公认的治疗OSAHS的一线疗法。临床上治疗OSAHS的手术方法有很多。针对OSAHS气道狭窄、阻塞的部位和程度的不同，选择的手术方式不同。且大多数OSAHS患者咽腔阻塞情况复杂多样，通常存在多个平面阻塞，因而手术治疗的客观有效率仅为35%～87%左右[15-16]。要想提高OSAHS患者的治愈率，必须实施综合方法治疗。1981年Sullian等首次将经鼻持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）用于治疗OSAHS患者[17]。到目前为止，CPAP治疗是公认治疗中重度OSAHS最为简便有效的方法[18]。李全胜等[19]将上气道CT测量用于评价CPAP治疗OSAHS的疗效，对34例确诊为中重度OSAHS的成年男性患者，进行上气道CT扫描，发现病情严重程度与咽腔左右径呈反比，与前后径呈正比，且PSG监测指标与上气道各平面的左右径也有一定的相关性。待机时间的90%有效治疗压力与硬腭水平左右径呈负相关，auto-CPAP的治疗压力与咽腔结构有一定的关系，从而说明CT扫描对判断OSAHS患者病情的严重程度有一定的诊断价值，且对auto-CPAP的疗效预测和有效治疗压力的确定提供一定的参考信息。研究表明长期CPAP治疗可使患者血清中超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）浓度正常，而hsCRP可能对神经认知功能有影响。因此，CPAP可能改善OSAHS患者认知功能障碍[20]。并且对心包脂肪的厚度、血管和代谢指标的短期变化也有一定的影响[21]。杨利波[22]将CT扫描用于测量合并咽喉反流疾病的老年OSAHS患者抗返流治疗前后上气道情况，发现大部分抗返流治疗前后上呼吸道鼻咽区、腭后区、舌后区、会厌后区横截面积测量值均升高，其原理可能与咽返流引起喉腔黏膜的炎症，炎症的刺激加重了上气道阻塞的情况，从而使OSAHS患者的病情加重，抗返流治疗可缓解咽喉部黏膜的炎症，从而增加上气道横截面积，可在一定程度上缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量。

3 CT扫描在OSAHS诊断和治疗中的应用前景与展望

目前，临床上多采用多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography, MSCT）对OSAHS患者进行上气道扫描。近年来还出现了三维锥形束CT（cone beam CT, CBCT）扫描技术和各种后处理技术，使CT扫描广泛应用于OSAHS患者的筛查、诊断和疗效的评估。研究发现MSCT和CBCT在测量鼻咽、舌咽段气道的体积时，差异不大；对口咽段气道体积、表面积和横截面积测量存在一定差异[23]。但对于健康成年人正常上气道各平面面积和体积、各径线长度的具体数值范围，国内尚无大样本的研究，使CT扫描在判断上气道狭窄上缺乏统一的诊断标准，从而限制了上气道CT扫描在OSAHS中的应用价值。有研究表明，OSAHS患者在快眼动睡眠（rapid eye movement sleep, REM sleep）期与非快眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep, NREM sleep）期咽腔的阻塞部位不同，清醒时和睡眠时上气道的情况也不同，睡眠的姿势对咽腔阻塞部位也有一定的影响[24-25]，而CT只能显示患者某一状态下上气道的情况，对OSAHS患者阻塞部位的多变性、复杂性不能很好的判断，那么，在哪种状态下进行CT扫描诊断意义最大？对阻塞部位的判断最准确？这些问题都有待于进一步研究。