有效性延续性护理干预在脑卒中患者中的研究进展

马健芸

脑卒中（stroke）是由脑部血管破裂或梗塞导致脑组织损伤或功能障碍的一种急性脑血管疾病。具有发病率高，复发率高，致死率高，致残率高的特点，严重影响患者的生活质量[1]。近年来，随着医疗技术的发展，脑卒中病的致死率明显降低，但致残率依旧很高，部分患者在出院后没能得到专业的护理和康复指导促进其恢复，所产生的高致残率并未改善，患者仍留有不同程度的感觉、运动、言语认知、心理或情感等功能障碍[2-4]。对脑卒中患者实施有效的延续性护理干预，就是将临床的护理服务延伸至患者所在社区及家庭的一种护理模式，使患者在出院后仍能获得专业化、个性化、持续的专业护理服务[5]，既满足患者对自身康复的需要，改善脑卒中患者致残率，促进患者康复，又有效地降低了再住院率，减轻患者的家庭负担，对提高其生活满意度有深远的影响。现就近年来我国延续性护理在脑卒中患者中的实施现状进行研究分析，为脑卒中延续性护理的进一步开展提供参考[6]。

1 延续性护理的概念及发展

20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式（transitional care model，TCM），并在之后的20多年里继续研究该模式的应用，发现该模式可以有效地改善多种疾病的预后，提高患者的生活品质，是一种有效而成本较低的护理模式[7]。2001年，通过研究构建了延续性护理概念模型并指出：延续性护理是指从患者的角度所体验到的协调、顺利的护理过程，并提出延续性护理概念模型的6个维度：即信息的延续、跨机构的延续、团队之间的延续、灵活性的延续、纵向的延续、关系或者个人的延续。2003年美国老年学会提出延续性护理的定义[8]，在行动设计的前提下帮助病人在各种健康照护场所（如医院、社区、家庭）及同一场所（如医院的各个科室）受到不同水平的延续性照护。进入21世纪后，香港理工大学黄金月进一步指出[9]，完善的延续性护理模式应具备全面性、协调性、延续性、协作性，这一理论使延续性护理的实施更具有科学、系统性。目前，我国也已开始重视对出院后患者实施延续护理的研究和实践，我国学者多数认为[10]，延续性护理是一种新时期下全新护理模式，是从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院康复计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。从近年大量研究发现[11]，延续性护理干预不仅能够改善脑卒中患者的康复效果，而且还能提高患者护理的配合度。降低脑卒中的复发风险，提高医院床位的转化率，降低患者的经济成本。应该成为大力推广的重要护理模式。

2 脑卒中延续性护理的干预者

以社区护士管理、神经内科护士、康复科医生及心理咨询师参与、脑卒中家属照顾者为延续性护理的干预者[12]。

医院护理人员提供延续性护理服务，由科室护士长担任，医疗技术指导由高年资医生担任，组员由责任心强、护龄＞5年、沟通能力强、专业知识丰富的高年资护士构成[13],与患者、患者家属、临床及社区的专业人员有效协调与合作,负责出院后患者治疗、护理干预等。由社区医务人员提供延续性护理，由社区全科医生、接受过专门培训的社区护士组成干预小组，社区护士对出院患者进行定期上门家访、开设健康讲座、发放健康宣传手册等形式进行延续性护理。研究显示，脑卒中患者出院后一个月的再住院率高达20%。为脑卒中患者实行科学的、规范的、延续性的护理干预，可明显减少其再入院率。因此，有社区提供或者主导的延续性护理尤其重要。但目前，我国医院护士或社区护士在患者出院后进入社区进行规律的回访，还仅局限于医院护士，但医院护士存在工作繁忙、回访时间受限的问题，社区护士医疗专业知识薄弱、人力资源短缺，所以，社区的延续性护理的实践与研究相对较少[14-16]。加之，我国社区护理服务体系还不太完善，社区康复由于缺乏统一规范、专业人才等、脑卒中患者社区康复的开展也受到一定限制。因此，对由专业康复师和护理人员实施的脑卒中患者社区康复进行系统评价时，仍发现存在诸多问题。随着2016年医联体基层的覆盖，由医院各部门共同协作，组建干预团队，采用“医院-社区”联动护理机制将医院[17]、社区、医护人员共同纳入延续性护理小组，引导患者合理使用卫生资源，有效地整合了各方优势，完成无缝衔接的护理模式，对脑卒中患者进行延续性护理的临床效果显著[18]。

3 脑卒中延续性护理的干预时机

出院后，脑卒中患者面临治疗依从较低，服药不及时，康复知识摄取匮乏，康复训练的方法不当等问题，因此许多患者错过了康复锻炼的最佳时机，导致各种后遗症、并发症的发生，严重影响患者的生活质量[19]及康复的速度。王雪梅等[20]认为：脑卒中吞咽障碍患者延续性护理首次介入的最佳时间是出院后第2天。出院后1个月内，对患者及其家属进行健康教育,是其形成正确护理理念的关键时期，在该时期内采取有效地护理干预，可获得较好效果，庞汉萱等[21]认为：脑卒中在发病1～6 个月独立生活能力和生活质量显著下降，此时期实行有效的延续性护理可明显提高脑卒中患者的生活质量和改善心理[22-23]。程波等[24]认为：在脑卒中急性期6个月内接受系统科学的康复训练80%以上的患者可以恢复自主运动功能。调查显示：脑功能恢复在前3个月最快，干预持续时间为3～6个月，康复训练对脑卒中患者功能恢复有较大帮助，故脑卒中患者的康复训练应在病情稳定都尽快开始[25]。因此，重视对脑卒中患者院外康复中的护理干预显得极为重要和迫切[26-28]。

4 脑卒中延续性护理的干预方式

4.1 电话随访 延续护理是现代护理理念下一种比较科学、合理的护理方式，而延续护理中利用电话对患者进行健康指导，能有效提高患者治疗依从性[29]，有86.03%的患者选择以电话随访的干预方式开展延续性护理[30-31]。采取电话随访的干预方式，干预者能够全面了解患者的具体情况，能够及时、有效地给予患者有针对性的健康指导，督促患者进行自我约束，达到有效地促进患者康复，降低再住院率，提高生活质量的作用。

4.2 网络平台的健康教育 网络平台的健康教育是利用互联网络技术，如微信、QQ、app 等平台，医护患建立QQ 群，开辟论坛，以群聊的形式鼓励病人积极参与远程协助宣教和健康管理，提高病人的参与率。进行远程医疗咨询服务和健康教育模式的出现可节省医护人员、患者及家属的时间，将方便经济的通信工具延伸到护理服务中,使患者更易于接受，深受患者的欢迎。研究表明[32]，将微信应用于延续性的护理，依托信息技术为支撑，以患者满意为导向的干预模式，可有效减轻干预人力资源的负担，降低干预成本，但对于未掌握新型通信技术的老年群体而言，远端交流会有一定困扰。

4.3 延续性护理服务中心 延续护理服务中心的成员与患者、患者家属、临床及社区的专业人员有效协调与合作,负责出院后患者治疗、护理干预等。延续性护理服务中心为评估患者的一般情况、对所患疾病知识掌握程度、心理需求，提供患者的康复护理及服药、饮食的健康指导，延续性护理服务中心的形成，既保证了患者康复的连续性，提高患者生活质量起到积极的促进作用，又提高了患者的满意度和自我管理能力。通过实施全方位的护理指导及开展行之有效的护理活动而进行的护理工作[33]。徐娜等[34]认为：目前我国已成立的延续性护理服务中心中,在脑卒中伴偏瘫患者康复中的应用效果十分明显 ,对脑卒中患者功能恢复，预防并发症，逐渐达到生活自理，提高患者生活质量起到积极的促进作用。

5 脑卒中延续性的评价指标

质量评价是护理效果评价的金标准，也是制定和完善延续性护理质量评价量表的主要依据，有效的效果评价是对延续性护理干预影响效果的客观反馈[35]。脑卒中延续性护理的效果评价指标包括：（1）生活质量的评价；（2）日常生活能力的评价；（3）神经功能缺损和预后的评价；（4）心理状态的评价。

目前，我国尚未建立健全的符合中国国情的延续性护理质量评价量表,因此,脑卒中延续性护理的效果评估一直借用国际相关评估工具进行评定：（1）日常生活能力( activits of daily living，ADL) 评定量表和Barthel 指数(barthel index，BI) 评定患者的日常生活活动能力及康复护理对脑卒中患者康复的疗效；（2）生活质量指数( quality of life index，QLI) 评定生活质量[36]；（3）Fegl-Mevyer 评分评定肢体运动功能[37]；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分( National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)，Fugl-Meyer 运动功能评定（Fugl-meyer Assessment ，FMA）和改良兰金评分量表（Modified Rankin Scale，MRS）评定社区分级康复管理模式对患者神经功能缺损和预后的影响；（5）汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、抑 郁 自 评 量 表（Self-rating Depression Scale，SDS），评估患者及家属的心理状态及心理干预效果。

6 我国脑卒中延续性护理的不足

我国延续性护理起步较晚，尚未形成完整的体系，研究机构较为分散，社区保健资源亦未能充分利用，随着社会进步和老年化进程不断推进，患者及其家属对脑卒中功能恢复的需求日益增加，延续性护理已成为脑卒中患者功能康复的重要组成部分。因此，需探索建立系统的、规范的、个体化的具有中国特色的脑卒中延续性护理干预模式，不同机构间多学科合作，以团队的形式共同服务于患者。

我国社区护理由于职能不明确，专业人员匮乏等原因，导致患者出院后的护理尚缺乏有效性和针对性，因此，加强延续性护理队伍建设，积极完善人才引进制度迫在眉睫。应吸纳高年资，高学历的护理人才，加入到脑卒中延续性护理的队伍中，提高延续性护理队伍的薪资待遇，最大力度调动脑卒中延续性护理人员的积极性。另外，加强对延续性护理人员的专科知识技能培训，职业素养培养，心理学知识、康复体位和运动方法、营养知识、各种疾病治疗、用药等知识，家庭随访的标准化流程等居家护理技能，并成立护理质量控制组织，完善各级管理机制，使脑卒中延续性护理模式的质量标准更便于管理。

未构建符合中国国情的延续性护理评价量表，效果评价是对延续性护理干预影响效果的客观反馈，是护理质量评价的金标准，延续性护理评价作用的主体除了护理人员外患者家属的参与也至关重要。而我国尚未建立健全符合中国国情的脑卒中延续性护理质量评价量表。探索符合中国国情的护理评价量表评价量表是脑卒中延续性护理质量控制的首要条件。

7 小结

全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出，没有全民健康就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展战略地位，要坚持基本医疗卫生事业的公益性，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。这就是对延续性护理重要性的有力佐证。未来延续性护理的服务对象不仅是出院患者、急危重症患者、脑卒中患者等，我们还应对健康人群、亚健康人群实施延续性护理，以降低患病率、住院率，减轻医疗负担，实现医院与家庭社区的无缝对接。实现三者有机结合，这一目标还有待于临床工作者共同努力。