移动DR床旁胸片对心脏术后即时摄片的作用评估

李兴伟 余世勇 唐海猷 马琼英

随着现代医学的发展，医疗影像检查技术的不断提高和更新，从床旁胶片摄影到计算机X 线成像(computed radiography, CR)摄片，已发展到如今的数字X 线成像(digital radiography, DR)。DR技术具有显著的灵敏度高，曝光宽容度大等优势，移动DR床旁胸部摄影由于其扫描简单、快捷以及成像质量高等优势，在临床上已广泛应用[1]。而开胸心脏手术大多是在低温、全麻和体外循环下进行，胸腔创伤较大、风险极高，心脏术后，心外科医师为了能及时了解术后患者的双肺复张情况及气管插管导管头端位置所在和有否存在术后并发症等，需要尽快摄取胸部X线片，这对患者预后及康复至关重要。对于开胸心脏术后的患者，由于身上各种输液管道及监护设施较多，床旁DR胸部摄影不失为一种简便、快捷、有效的检查手段。本文收集我院行先天性心脏病根治术、风湿性心脏病瓣膜置换与成形术、冠状动脉旁路移植术等并即时于监护室摄取床旁 DR 胸片的251例心外科患者影像资料报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集分析2018年7月 至2018年12月在我院接收心外科心脏手术，前后均有PACS系统完整的DR影像资料的251例心脏手术病例资料，其中男150例，女101 例；年龄 2～63岁，平均年龄35.2岁。251例患者中，室间隔缺损34例、房间隔缺损43例、动脉导管未闭16例、法洛氏四联症21例、二尖瓣置换+三尖瓣成形83例、单纯主动脉瓣置换13例、二尖瓣置换+主动脉瓣置换 32 例、二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术9例。

二、仪器与设备与摄片

GE Healthcare Optima XR 220 DR，本组患者均摄取仰卧位胸片，非投照部位进行防护铅衣遮盖。遥控器曝光，移动 DR 曝光参数为：管电压 55～90 kV， 管电流3～6 mA ，摄影距离保持在80～120 cm之间。摄片时将平板探测器置于患者的背部，设置摄片条件后，技师按下延时曝光开关，就可走到室外安全处，待曝光结束后取出平板探测器，连接导线，机器上即可看到所摄图像，并可立即上传到PACS 系统，医师可第一时间了解到患者的胸部影像信息，并及时做出诊治或调整插管位置。这对于以前应用CR床旁摄片是无法相比的。

三、图像质量评价标准

以全国放射科QA 、QC 学术研讨会纪要标准[2]将所得胸片分成优、良、差和废片四个等级：①优：位置正确、图像的清晰度良好、对比度理想、满足诊断需要；②良：位置正确、图像相对清晰对比度较好、基本满足诊断需求；③差：位置较差、图像相对模糊只可观察到解剖结果；④废片：位置差、图像模糊、无法做出诊断[3]。干式激光相机打印胶片，AGFA 胶片，大小用10 英寸×12 英寸、14 英寸×17英寸两种。

结 果

移动 DR 的图像优良率达到95%，稍差5%(不影响诊断)，无废片。DR 对胸内气管、左右支气管、左心影后血管、隔上肋骨、内中外带肺纹理、胸椎 1～5椎体等各结构的显示清晰。本组患者术后即时摄取床旁DR胸片，198例(78.9%)均显示有不等量胸腔积液，胸片表现为两下肺野透光度减低、肋膈角稍钝或掩盖消失；气胸(单侧及双侧，伴或不伴心包及纵隔积气)58 例，占 23.1%；肺不张(单叶肺不张11例，节段性肺不张 38 例 )49 例，占 19.52%，胸片表现为两下肺野内带斑片状高密度影，边缘欠清晰；气管插管位置过深或过浅13例，占 5.18%，其中气管插管过深 9 例、过浅4例。

讨 论

移动DR是一种X线直接转换技术，它使用平板探测器接受X光，由探测器上覆盖的晶体电路把X线光子直接转换成数字化电流[4]。其所应用的探测器为非晶硅平板探测器，该探测器的成像速度快，具有较高的空间分辨率和密度分辨率，信噪比较高，对量子的检测效率高，直接数字输出，与 CR 比较，移动 DR 对电信号丢失以及噪声增加等不良现象得以避免，进一步提高了图像质量[4]。移动 DR 床旁胸部摄影在临床应用中的价值进行评价分析与移动 CR 床旁胸片的图像质量进行对比， 移动 DR 胸片的甲级率较移动 CR 高、且无废片，移动 DR 床旁摄影成像速度快，可以实现一次曝光立即成像，图像经处理后通过窗宽与窗位的调节可以纠正部分摄影条件的偏差，获得达到诊断要求的高质量图像，从而避免出现废片和重照情况[5]。

心脏手术后常出现各种心肺并发症，移动DR 床旁胸片能及时准确地向心外科医师提供患者心肺情况。心脏术后常规应立即摄片，首先注意观察气管插管位置，下端应位于第3胸椎水平，过深或过浅均会影响呼吸机的呼吸辅助效果，应立即调整，以免影响通气[6]。本组 13例插管位置不当者，经DR床傍胸片检查均得到及时调整纠正。

心脏术后常可产生一些不可避免的并发症，因此，需要及时发现、及时处置。由于手术对胸膜的刺激，可导致胸腔渗出增多，开胸手术后多数患者都会出现不同程度的胸腔积液。本组最常见的并发症有：①胸腔积液：占78.9%，大部分是少量积液，胸片表现为肋膈角略浅； ②少量气胸(又称肺膨胀不全)：以单侧为主； ③肺不张：单叶不张13例，节段性肺不张较多，有38例，至于少量纵隔和心包积气，可无需处理；大量气胸、胸腔积液及心脏压塞等需即刻给予穿刺引流、肺叶不张即刻给予排痰，均可恢复。

本组未发现如纵膈血肿、心包少量积液等其他术后并发症；但在对以胸部床旁片做出分析诊断时应认真细致观察，并与患者入院时术前胸片对比；纵膈血肿多与升主动脉插管有关[7]，纵隔血肿主要表现为纵膈影增宽；对婴幼儿应与手术刺激引起的胸腺水肿导致的纵膈影增宽鉴别，胸腺影一般外缘清楚，多位于一侧；由于术后患者仰卧位、意识还没恢复、不能屏气、膈顶位置往往较高、心脏呈横位，加上床旁摄片投照距离缩短及患者麻醉未完全清醒，可造成体位不正等，其心脏形态改变无法准确地与术前立位胸片对比[8]，所以少量心包积液很难发现，临床医师怀疑有心包积液时，应及时做床旁超声，即可明确诊断。

我们对比分析了移动 DR 与 移动CR 对胸内各结构的显示能力，结果发现移动 DR 对气管、隔上肋骨、对内中外带肺纹理、左右支气管、左心影后血管、上部胸椎和对肺部病灶的显示率均高于移动 CR；由此可见移动 DR 对胸内各结构的显示能力较 CR 强。

在采取 CR 与移动 DR 进行床旁摄影时，尽管都可以经计算机处理显示图像，然而由于 CR 必须另外配置成像扫描仪，床旁照片后，要把IP板拿到放射科的扫描仪上扫描、成像，操作相对繁琐，扫描过程时间较长，且 CR 摄影使用一段时间后，,在影像板上会留下条片状及上次照相所产生的伪影，尤其是在分隔摄影或高曝光条件下无身体遮挡的部位，边缘伪影会更加明显，极大影响图像质量。而移动 DR 床旁摄影时的操作方便，流程简单，成像速度也较快，在床旁曝光后可立即看到数字图像，并上传到PACS系统，临床医师能够实现即时阅片、对片中发现的问题，立即进行处置，极为方便快捷；要对第二个患者进行摄片时，也不必像CR 那样要更换IP板，仅需移动DR 只要一快平板探测器就可以把全部患者照完，摄片技师也无需反复多次往返于放射科和病房间[9]。

床旁DR显著提高了床旁摄影的成功率。床旁CR较床旁小型移动式X光机照片可减少约30%的mAs，而床旁DR又比床旁CR照射剂量更低。照射剂量的减低不仅降低了X线球管负荷，延长了其使用寿命，节约了成本，更重要的是减少了对患者和工作人员辐射。

综上所述，移动 DR 床旁摄影的图像质量较高，且对胸内各结构的显示能力强，操作简单、成像快，心外科医师根据移动DR床旁胸片提供的结果，可及时调整治疗方案，对患者预后及降低并发症方面有重要意义[10]。因此，床旁DR胸部摄影已成为心脏病患者术后(进入监护室后)即刻常规必须的检查之一。