原发性肺淋巴瘤5例临床病例分析并文献复习

胡 莺 李王平 潘 蕾 金发光 李春梅

原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma, PPL)是一种非常少见的肺部肿瘤(约占肺部恶性肿瘤的0.5%～1%)，占所有淋巴瘤的0.34%～4%，其中大部分为非霍奇金淋巴瘤[1]。PPL常见类型是黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤(Mucosal associated lymphoid tissue type, MALT)，其次是非霍奇金氏、低度结节外B细胞淋巴瘤(Non-hodgkin′s lymphoma B-cell，NHL-B)，以及高度弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLCBL)。由于PPL发病率低，临床表现及影像学均无特异性，临床误诊率高。本文回顾性分析空军军医大学唐都医院2014年01月至2018年12月确诊的5例病例临床资料，并结合相关文献，对其临床特点、影像学特点、诊断手段及病理学特点进行分析，以提高临床医师对该病的认识，降低误诊率。

临床资料

PPL属少见肺部恶性肿瘤，本文选取的病例确诊均符合下面四条诊断标准：具有明确的病理组织学诊断；病变局限于肺，可伴有或不伴有肺门、纵隔淋巴结受累；无肺及气管外其他部位的淋巴瘤或淋巴细胞白血病的证据；确诊后3个月内无肺和支气管外组织或器官淋巴瘤。除上述表现，各病例临床症状均无特异性，其影像学表现也不尽相同[2]。

病例1，患者男性，77岁，咳嗽、气短4月入院，患者入院前4个月出现咳嗽，呈干咳，伴活动后气短，先后在当地医院行抗感染及中药治疗无效，入院前1个月消瘦明显，入院胸部CT显示：双肺可见条片状高密度影，边界模糊，部分可见含气支气管影，病变以双侧肺门为中心分布，增强可见明显强化，右侧肺门区似可见结节样轻度强化影。双肺见多发结节样钙化影，双侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。全身浅表淋巴结B超探查未见明确肿大淋巴结。血常规正常，血沉38 mm/h，肿瘤标记物为阴性。两次痰抗酸染色阴性。行支气管镜检查镜下示：右肺中叶黏膜肿胀，于右肺上叶前段及右中叶盲检，镜下未见新生物。病理示：支气管黏膜间质内见异型细胞，现有组织学特点及免疫学表型特征提示为B细胞型非霍奇金氏淋巴瘤，考虑为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。免疫学标记：LCA(++)、Pax-5(++)、Vimentin(++)、CD20(++)、Bcl-2(++)、Ki-67(+，局部约8%)、CD21(+，少量)、MUM-1(+，少量)、CD3(-)、CD5(-)、CK(-)、CD7(-)、CD68(-)、CD30(-)、CD10(-)、CD2(-)、CD56(-)、Syn(-)、CgA(-)、EMA(-)。

病例2，患者男性，71岁，胸闷、气短进行性加重20余天入院。患者20余天前无诱因出现活动后胸闷、气短，10 d前病情加重，伴背部疼痛，不能平卧休息，感乏力。胸闷、气短进行性加重，1 d前出现静息状态明显，不能活动。当地行胸部X片提示右侧胸腔积液，抽取黄色浑浊胸水约600 ml。入院胸部CT示：右侧胸壁及双侧胸膜软组织密度影，双侧胸膜腔积液(右侧大量并包裹，左侧少量)，双肺可见高密度条片状影，右肺大部分不张，纵隔未见肿大淋巴结。全身浅表淋巴结B超探查未见肿大淋巴结。血常规：WBC 19.4×109/L，肿瘤标记物：FRT 518.1 μg/L，CA125 142.8 U/ml。胸水常规：黄色浑浊，L% 70%，N% 30%，细胞总数10 000×106/L，白细胞计数 4 160×106/L，李凡他试验弱阳性。胸水生化：CL 101.8 mmol/L，TP 33.2 g/L，GLU 4.71 mmol/l，LDH 1 864 U/L，ADA 19 U/L。胸水培养未见细菌。胸腔镜检查示：壁层胸膜多发新生结节。病理示：送检组织查见少许异型细胞，组织学特点考虑B细胞型非霍奇金氏淋巴瘤，考虑为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。免疫学标记：Ki-67(++，局部约70%)、CD20(+)、MUM-1(++)、Bcl-6(++)、CD10(++)、Pax-5(++)、Vimentin(+)、Bcl-2(+)、FIi-1(-)、CK5/6、CD21(-)、CK7(-)、CK18(-)、CK(-)、P63(-)、CD56(-)、Syn(-)、CgA(-)、TTF-1(-)、CD21(-)、CD30(-)、CyclinD1(-)。

病例3，患者女性，69岁，咳嗽、咳痰半月余入院。患者半月前无诱因出现咳嗽、咳痰，当地胸部CT提示双肺斑片影，给予抗感染治疗后症状缓解，影像无变化。入院胸部CT示：双肺斑片影，右肺中叶部分实变，左肺部分不张，左肺下叶支气管扩张，高位气管旁淋巴结肿大。全身浅表淋巴结B超探查未见肿大淋巴结。血常规正常，肿瘤标记物：CEA 5.77 ng/ml。骨髓细胞学示：骨髓增生活跃，粒系增生活跃，形态大致正常，红系增生活跃，成熟红细胞大致正常。骨髓活检示：骨皮质厚，未见造血细胞，个别区域可见纤维组织细胞增生。行支气管镜检查示：根据CT定位于左肺上叶前段行超声探查，可探及异常低回声，活检送病理。病理示：支气管粘膜间质内查见淋巴组织过度增生，结合组织学特点及免疫学表型特征提示为B细胞型非霍奇金淋巴瘤，考虑为黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。免疫学标记：CD20(+)、CD79a(+)、Pax-5(+)、Vimentin(+)、Ki-67(+，约3%)、CD3(-)、CD21(-)、CD2(-)、CD5(-)、CD7(-)、TTF-1(-)、MUM-1(-)、CD56(-)。

病例4，患者女性，55岁，间断性咳嗽1年余，加重伴胸闷、气短3月余入院，患者1年余前出现咳嗽，无痰，当地以咽炎治疗无效，3月前咳嗽加重，伴胸闷、气短，当地行胸片检查未见异常，给予抗炎、平喘治疗无效，1周前气短明显加重，当地行胸部CT提示气管下段、左主支气管管腔狭窄。入院胸部+气管三维重建CT示：主支气管下端、气管隆突及双侧主支气管起始部占位性病变，纵膈未见肿大淋巴结。全身浅表淋巴结B超探查未见肿大淋巴结。血常规、肿瘤标记物正常。行支气管镜检查示：气管下段前壁、隆突及左主支气管上中段、右主支气管内侧壁乳头状结节样新生物，管壁侵犯明显，致管腔狭窄约70%。病理示：黏膜内弥漫性单一单核样淋巴细胞浸润，部分区域见片状中心母细胞样淋巴细胞，结合免疫组化染色，提示考虑淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化。骨髓细胞学分析示：骨髓增生活跃，粒系占45.5%，红系占39%，粒系增生活跃，形态大致正常，红系增生明显活跃，成熟红细胞大致正常。

病例5，患者女性，71岁，体检发现右肺阴影3年余，咳嗽、咳痰1月余入院，患者3年前体检发现右肺阴影，当时无症状，未复查。1月前出现咳嗽、咳黄色粘痰，当地治疗无好转，胸部CT提示右肺阴影。入院胸部CT示：右肺上叶改变，考虑中心型肺癌，伴阻塞性肺不张，右肺门影增大，纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液。全身浅表淋巴结B超未见肿大淋巴结。血常规正常。肿瘤标记物示：CA125 116.4 U/ml。行支气管镜检查示：右肺上叶支气管黏膜肿胀、增生呈新生样改变致管腔狭窄，气管镜不能通过，活检送病理。病理示：(右肺上叶)支气管黏膜组织重度慢性炎，间质内查见少许挤压变形的异型细胞，根据现有组织学特点及免疫学表型特征提示可考虑为B细胞型非霍奇金恶性淋巴瘤(黏膜相关淋巴组织(MALT)型边缘区B细胞淋巴瘤)可能。

讨 论

PPL分为霍奇金和非霍奇金氏淋巴瘤，以后者多见。常见类型有三种。其中MALT淋巴瘤最常见，占69%～78%[3]。MALT淋巴瘤属于一种低级B细胞淋巴瘤，病变发展缓慢，人类正常肺组织中通常不存在 MALT , 但是通过慢性支气管的感染性病变及慢性 B 细胞功能障碍性疾病如 Sjoren′s 综合征及风湿性关节炎可以获得，获得性MALT 可以发生淋巴瘤[4]。多数MALT淋巴瘤患者没有症状(37%)，当患者出现症状时，多以咳嗽、消瘦、乏力、呼吸困难为主要症状。MALT淋巴瘤CT显示两肺多发边缘模糊的结节样，其间见支气管充气征，胸腔积液并不常见(约10%)，约5%～30%的患者可见到纵隔淋巴结肿大，磨玻璃影和小叶间隔增厚也不常见。MALT淋巴瘤的病理特征是小的淋巴细胞形成团块样病灶，典型的MALT PPL多是单克隆类型，多见CD19+、CD20+、CD22+、CD5-、CD10-。本组病例中有4例诊断MALT淋巴瘤。其次为弥漫性大B细胞淋巴瘤多见，最常见的类型是中心母细胞型和免疫母细胞型。CT约50%患者可见到孤立的或者多发的结节影，两肺可见散在伴有晕征的小结节影和磨玻璃样小结节影。本组病例中有1例诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤。

肺淋巴瘤影像学表现形式多样，常为4种形式[5-10]：①结节、肿块型，多为单发病灶且边界模糊，直径1～10 cm，大于1 cm的灶内可见支气管充气征，部分灶内可见空洞及气液平，这种形式最为常见；②肺炎或肺泡型，表现为沿肺段或叶分布的模糊斑片，内可见支气管气像，偶见空洞；③间质型，表现为弥散的细或粗糙网状结构或网状小结节，或呈磨玻璃样变，这种形式最少见；④粟粒型，表现为直径小于1 cm的多发小结节，边界粗糙，内无支气管气像。肺淋巴瘤患者肺内病变常以上述多种形式存在。本组病例中以双肺多发结节、块状病灶为表现的3例，其中1例伴有大量胸腔积液。以单发病灶为表现的1例。以上4例均为MALT淋巴瘤病例，符合MALT淋巴瘤CT表现。以气管占位为主要表现1例，该病例较为少见。

PPL的确诊主要依靠病理学证据，一般可通过支气管镜CT定位下经皮肺穿刺活检 (percutaneous transthoracic needle biopsy, PTNB)、电子胸腔镜 (video-assisted thoracoscope, VATS)和开胸手术病灶切除等途径获得。本组4例患者通过支气管镜检查明确，1例通过胸腔镜明确。但因 PPL累及支气管内膜罕见，且活检标本较小，故经支气管镜组织活检诊断阳性率低。

综上所述，PPL在临床表现、影像学表现上均缺乏特异性，目前无特异性化验检查方式，以有创检查获取病理结果为确诊标准，临床易误诊。对于临床上肺内病变常规治疗无效，或一般疾病不能解释的，需考虑此病，并尽早选择有创检查方式结合病理以明确。