CP和PBL教学在呼吸内科护理带教中的联合应用

刘少甜 许 芳 吴燕娟

随着护理医学的不断发展和临床新技术的广泛应用，各大医院对护士的综合护理能力和专业素养要求也越来越高，护理模式逐步向系统化整体护理转变[1]。与其他临床科室相比，呼吸内科的护理工作需要面对的病种相对较多，且大部分患者为危重急症，因此提高护理带教效果对于进一步培养实习护士的基础理论知识、全面提高自主学习能力和临床实际问题解决能力具有重要的现实意义[2-3]。传统的护理带教是以教师和护理医师为主导的跟班制教学模式，在调动学生学习主动性和积极性等方面效果不佳，已经无法满足目前医疗发展的需求，需要进行新的护理带教模式的探索和创新实践[4-5]。

临床路径(clinical pathway, CP)教学法和以问题为基础的学习(problem-based learning, PBL)教学法是当前国际上较为先进的教学理念和方法。其中，CP教学法通过结合相关临床疾病特点制定教学目标、计划和内容，并按照路径化的方式进行教学[6]。与之相比，PBL教学法以临床实践和医学科研的重点问题为基础，通过教师引导、以学生自我指导和小组讨论等方式展开[7]。CP和PBL教学模式各有优缺点，既往有研究单独比较CP教学法和/或PBL教学法与传统教学法的差异，但尚未综合比较CP、PBL和CP+PBL教学模式的教学效果差异[8-11]，并且关于CP与PBL联合教学法在呼吸内科护理带教的评价研究未见报道。

资料与方法

一、临床资料

选取于2015年7月至2017年12月在我院呼吸内科的实习护士作为研究对象，共计120人，均为女性，平均年龄(20.0±1.9)岁，其中中专生32名、大专生88名。按实习批次随机分至传统教学组、CP教学组、PBL教学组和CP+PBL联合教学组，每组30人。所有带教老师均为大专科以上学历并获得护师以上职称，且有5年以上的临床护理教学经验。带教老师均经过CP教学法、PBL教学法和文献检索等理论和实践技能培训。实习护士的考核周期为一个月。

二、带教方法

1. 传统教学组实施方法： 干预期间采用传统的理论教学和临床实践。

2. CP教学组实施方法： 遵循临床教学大纲，将呼吸内科护理带教内容绘制成临床带教路径图表，内容主要包括：①第一周：同PBL教学计划相似，介绍呼吸内科科室环境和规章制度，指导实习护士进一步巩固基础护理理论和操作，边示范边讲解理论知识；②第二至四周：带教老师向实习护士详细介绍带教路径图表，使实习护士明确每周实习目标和主要内容。实施过程中带教老师需在带教路径图表上标出每项内容的时间进度安排和评价指标；同时，制定变异表：对于在临床实习过程中出现的预想之外的情况，带教老师要及时与实习护士的沟通，了解实习护士的心理状态、知识和技能掌握情况，发现异常时需及时处理，并详细记录意外情况，总结带教过程中出现的问题。

3. PBL教学组实施方法： ①首先选取呼吸内科相关的典型病例，比如肺结核、慢性阻塞性肺疾病等常见病作为教学案例，带教内容包括基于该病的护理目的、护理过程以及护理完成情况评价等；②第一周：带教老师对改组实习护士集中介绍呼吸内科的科室环境和规章制度，针对呼吸内科相关典型疾病，组织实习护士观看教学录像并阅读教学案例，学习涉及呼吸内科的基础护理理论及操作；③第二周：将实习护士以学习小组为单位(每组5～6人)，结合呼吸内科实际病患的诊治原则和护理需求，围绕上周确定的学习问题，利用图书和网络资源查询国内外相关文献，并通过组内和组间讨论，主动寻求相关疾病的护理方法和操作。然后，带教老师组织实习护士讨论和交流面对呼吸内科典型疾病时的护理常规操作；④在第三和第四周，带教老师针对之前的教学重点，进行示范性操作，并进行总结归纳，提出存在的问题，强调该疾病的护理重点和难点，引导实习护士进一步思考。同时，实习护士之间相互沟通学习心得和感受。

CP+PBL教学组实施方法： 基于CP教学法的基本原则和总体要求，从第二周开始，每周增加两个学时PBL教学讨论，开展以学生为主题的启发式教学和以问题为基础的讨论式教学。

三、评价方法

实习结束前由带教老师对四组实习护士进行“呼吸内科基础护理理论和操作技能”考试。根据实习护士理论和操作成绩，设计“教学模式评价表”评价实习护士对不同教学模式的接受程度；针对患者，设计“呼吸内科护士评价表”，评定各教学模式对于临床护理效果的影响。

四、统计学方法

所有统计学分析采用SPSS19.0进行分析。计量资料以均数±标准差的形式呈现，采用单因素方差分析方法进行组间差异评价，计数资料的组间差异比较采用卡方检验，等级资料的组间差异采用Kruskal-Wallis检验，P<0.05认为差异具有显著的统计学意义。

结 果

一、实习成绩比较

“呼吸内科基础护理理论和操作技能”参考人数共计120名，无缺考。研究结果发现CP、PBL和CP+PBL教学组的实习护士在护理理论成绩上得分均显著优于传统教学组，PBL教学组实习护士的理论成绩优于CP教学组，CP+PBL教学组实习护士的理论成绩均显著优于其他三组。技能考试成绩评价发现，CP、PBL和CP+PBL教学组的实习护士技能考试成绩均高于传统教学组，CP教学组的实习护士护理技能考核成绩高与PBL教学组，CP+PBL教学组实习护士的技能考试成绩均优于其他三组。

表1 不同组别实习护士呼吸内科基础护理理论和操作技能考试结果

注：aP<0.05，与传统教学组比较；bP< 0.05，与CP教学组比较；cP< 0.05，与PBL教学组比较

二、对教学模式的认可度比较

采用“CP和PBL教学模式评价表”评价实习护士对不同教学模式的接受程度(选择“是”或“否”)；共发放120份，全部收回。结果发现PBL教学组和CP+PBL教学组的实习护士在表达能力和文献检索能力方面的自我评价显著优于传统教学组和CP教学组。同时，CP+PBL教学组的实习护士表达能力的提升优于PBL教学组。

表2 不同组别实习护士对不同教学模式评价结果[n(%)]

注：aP<0.05，与传统教学组比较；bP<0.05，与CP教学组比较；cP<0.05，与PBL教学组比较

三、患者对不同组别护士的评价

针对呼吸内科患者，设计“呼吸内科护士评价表”，调查患者的接受认可程度，评定各教学模式对于临床护理效果的影响。共发放120份，全部收回。结果未发现患者对实习护士的满意程度在各组间具有显著差异。

表3 患者对经管实习护士的护理认可度评价[n(%)]

讨 论

受生活方式改变、环境污染、人口老龄化等因素的影响，呼吸系统疾病已成为全球范围内的重大公共卫生问题，并对我国的居民健康水平和社会经济发展带来沉重负担[12-13]。发病率逐年提升、疑难危重症患者不断增多，给呼吸内科的医护服务也提出越来越高的要求。临床实习是帮助实习护士更快、更好地进入护士角色的重要阶段，因而在呼吸内科的护理带教过程中，除了继续培训具备扎实的理论知识和娴熟的操作技能，还需要不断养成实习护士发现问题、解决问题和学科创新的能力[3，14]。

受以往“功能制”护理模式的影响，传统的护理带教通常采用的是以带教老师为核心的跟班制教学，通过教师和护理医师开展呼吸内科实际护理工作的“传、帮、带”式教学。然而，上述方法往往会由于带教老师工作繁忙或讲述知识缺乏横向联系等原因，使得见习护士在实习期间所学到知识局限于带教过程中所涉及的理论及操作技术，整体性、系统性培训不足[5，11]。因此，不断总结呼吸内科护理带教存在的问题及难点，积极引入、融合新的教学方法，对于顺应“以患者为中心”的整体护理模式转变、培养高素质呼吸内科护理人才已势在必行。

CP是以循证医学和权威指南为指导依据，针对某特定疾病建立的一套标准化的诊疗方案和管理程序[15]。自1995年Steven等[16]首次将CP与教学计划相结合以来，CP教学法已被证实对于帮助学生养成标准化、规范化的临床思维方式和临床问题解决能力具有重要作用[6]。然而，该教学法的实施效果也受到CP文案系统化、科学化程度以及带教老师综合业务水平和带教方式的直接影响。呼吸内科由于危重、复杂、疑难病种繁多，部分疾病的临床及护理CP文案还在建设时、还应当积极结合其它教学方法共同进行带教。与CP教学法相比，PBL通过以解决临床问题为目的开展启发式、讨论式教学，被广泛证明在培养学生的主动性、创造性和团队精神方面具有突出的优势[7]。该方法不受既往标准文案的限制，且在能力培养的侧重点上可与CP教学法形成互补，可帮助学生获得探寻临床问题背后科学知识的能力，并强化解决复杂护理问题的技能[17-18]。本次研究发现，CP+PBL联合教学法对提升实习护士的理论、技能考核成绩及带教认可度方面，均优于CP、PBL及传统教学法，该结果与以往类似研究的结果基本一致[9-10，19-20]，提示两种教学模式的联合对提高呼吸内科护理带教效果具有重要作用。

在本次带教的具体实施及效果分析过程中，我们发现CP+PBL联合教学可有效激发实习护士的学习兴趣，理论知识水平、实践操作技能和病案分析能力也显著高于其他组别。通过总结以往呼吸内科护理CP实施过程中的常见变异以及国际相关领域的最新进展，科学设计呼吸内科疾病CP流程的临床问题，有效组织实习护士总结归纳典型病种的标准化诊治流程和护理方案，并对现有CP有争议的临床环节进行探讨和改进。上述方式可以首先满足护生在实习过程中的规范化培训需要、培养CP式护理的知识理念和工作能力；还可以通过经典案例的讨论、分析、整理、汇报等步骤，强化实习护士的文献查阅能力、独立思考能力及团队协作精神，从而帮助实习护士尽快进入临床角色。与此同时，CP+PBL联合教学也是一个教学相长的过程[19]。为加快实习护士对新教学方法的适应性，增强学生的素材提炼能力和问题解决能力，带教老师需在贯穿CP理念教学的基础上，设计本学科相关的渐进式问题，通过有序引导、精心组织，培养学生的规范化护理能力和批判性思维习惯，同时提供配套的教学资料和网络资源。

综上所述，在呼吸内科的护理带教中，必须对传统的教学方法进行改革创新，CP和PBL教学法在本科室的护理带教效果中各有优势，应尽快将两种教学方法结合起来，并进一步优化CP与PBL的融合方案。通过不断总结、提炼带教经验，提高带教老师自身的知识水平和业务能力，帮助实习护士尽快进入工作角色，并为临床输送高水平护理人才。