新生儿PICC经下肢置入导管长度测量方法的探讨

徐 柳，季福婷，杨 宾

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

PICC置管术是临床常用的一种血管穿刺操作方法，因其操作相对简单、置管时间长等优点，目前已广泛应用于新生儿科[1]。PICC在新生儿药物输液和肠外营养支持治疗中，可保护新生儿薄弱、纤细的静脉血管，特别是对于分娩后的早产儿、极低出生体重儿等，在新生儿的治疗中发挥着越来越重要的作用[2]。目前新生儿PICC置管过程中无直观定位设备，临床上只能依据患儿体表定位行体外测量来确定大致的置管长度，置管成功后须行胸腹部X线摄片以明确定位。PICC导管头端位置非常重要，置入过深可引起心律失常，甚至导致心脏破裂等严重并发症[3]。新生儿PICC置管的静脉途径主要有上肢静脉、下肢静脉及头部浅静脉等，但临床上尚无统一的标准，且不同静脉途径置管间的效果存在差异[4-9]。有研究认为，通过下肢静脉置管优于上肢[7,10]，且一般以选取单侧腹股沟区为第一穿刺点。Ramamurthi等[11-12]研究团队提出在患儿行PICC置管前先行胸部影像摄片，通过测量固定的几个骨性结构来计算PICC置管长度，可提高置管准确性，也可使护士避免调整置管长度而造成整个置管过程延长[12]，与伍焱等[13]的研究报道类似。本文探讨新生儿PICC置管长度预估的最佳测量方法，比较根据新生儿PICC术前胸腹部X线摄片来计算PICC置管长度与传统的体表测量法测得的置管长度之间的差别，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2018年1月至2019年12月入住复旦大学附属儿科医院新生儿科病区因病情需要接受PICC穿刺的新生儿82例。纳入标准：PICC穿刺部位确定为下肢静脉，且置管成功；PICC置管前已行胸腹部联合正位X线摄片；穿刺部位皮肤无破损、感染等。排除标准：在上肢或其他部位行PICC穿刺；经下肢静脉置管失败。82例患儿中，男性45例、女性37例，出生时Apgar评分7～10分，出生胎龄29周～39+5周，早产儿70例、足月儿12例；PICC穿刺时为出生后3 d至1月，平均（22.13±8.15）d，体质量为1 400～3 050 g。

1.2 方法

1.2.1 PICC穿刺方法由新生儿科病区具有PICC穿刺资格的护士进行操作，操作方法参照《实用新生儿护理学（第5版）》中的新生儿经外周中心静脉置管，均采用美国BD公司提供的外周静脉中心导管（1.9 Fr）。所有患儿均以传统体表测量法估算置管长度并行导管裁剪。传统体表测量法：将患儿下肢摆放呈蛙式位（外展45°），测量从相应穿刺点至腹股沟区至脐部至胸骨剑突软骨的分段长度，相加得出总长度，即为体表测量法预估的置管长度。裁剪后的导管置入至预估长度后用敷料加压固定，随即行床旁X线摄片以明确导管头端位置[14-15]。放射科采用X线床旁摄片机（飞利浦Practix 300，摄片曝光60 kv、3.2 mAs）行胸腹部仰卧正位摄片。摄片后，放射科医师测量导管头端至患儿腹股沟处的置管长度，并视导管头端位置判断是否需要调整置管位置。经下肢静脉路径置入PICC导管的头端最佳位置为下腔静脉内、横膈水平、心影右缘外侧（一般以T8为最佳位置，T8—T9为可接受位置）。如超过T8上缘，则有可能进入右心房甚至右心室，须考虑为置管过深；如头端低于T9下缘，则多考虑为置管偏浅；导管头端位于上述位置外的任何其他部位称之为异位[11]。如果导管头端位置过深，需分析原因并立即进行调整，调整位置后专科护士按规范固定PICC导管，并填写相关护理记录单，按照新生儿PICC护理常规进行护理。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 置管长度①体表测量法预估的置管长度：由新生儿科具有PICC穿刺资格的专科护士按照体表测量法估算；只需计算从腹股沟区至脐部至胸骨剑突软骨的分段长度总和即可，以mm计算；如为下肢腘窝穿刺时，腘窝穿刺点至腹股沟区的体外测量长度不计算在体表测量法预估置管长度内。②一次穿刺后X线摄片测得的置管长度：即一次穿刺后放射科医师从X线摄片上计算出的PICC置管长度，为PICC头端位置至第4腰椎水平至穿刺侧腹股沟区的分段长度总和，以mm计算。③X线摄片定位法预估的置管长度：PICC置管前，研究人员在放射科医学影像系统中选取相应患儿穿刺前的胸腹部联合正位X线摄片，测量第8胸椎右侧上缘水平（PICC置管的最佳位置）至第4腰椎水平（约为左右髂总静脉分叉处）至穿刺侧腹股沟区（股骨近端水平）的分段长度，相加计算得出总长度，即为X线平片测量法测得的置管长度（扫描文末二维码可了解更多关于“新生儿PICC经下肢置入导管长度测量法”的图文信息）。

1.2.2.2 PICC置管情况一次穿刺后，放射科医师根据X线摄片中导管头端位置判断置管位置情况，并指导专科护士进行相应的导管位置调整。PICC置管情况中主要包括3种：①置管位置满意，指导管头端位于下腔静脉内、横膈水平、心影右缘外侧（一般以T8为最佳位置）；②置管过深，指导管头端位于T8上缘水平以上；③置管过浅，指导管头端低于T9下缘水平。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数、标准差等描述，组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC置管情况82例患儿置管情况，见表1。其中，一次置管位置满意44例（53.66%），其中腹股沟区35例（59.32%）、腘窝区9例（39.13%），虽腹股沟区一次置管位置满意率高于腘窝区，但组间比较无统计学意义（χ2=2.713，P＞0.05）。38例导管异位中，有24例判定为置管过深（第一次置管时导管头端位于T5—T7水平，或导管头端有不同程度进入右心腔），置管较深者在X线摄片定位下调整置入导管长度，调整范围为5～40 mm；余14例判定为置管过浅，导管头端一般位于T10—L1水平，由于体外预留导管长度及无菌操作原则限制，无法进一步行导管调整。

表1 82例患儿经下肢静脉行PICC置管情况

2.2 不同测量方法PICC置管长度比较82例患儿通过体表测量法估算的置管长度为100.00～185.00 mm，平均（141.72±20.09）mm；一次置管后，患儿X线摄片上测量出的导管长度为94.00～200.00 mm，平均（143.18±21.33）mm；经配对t检验得出，体表测量法和一次穿刺后X线摄片测得置管长度比较，差值无统计学意义（t=0.815，P=0.417）。X线摄片定位法预估置管长度为108.60～169.10 mm，平均（131.23±14.53）mm；与体表测量法预估的置管长度之间进行配对t检验，结果显示X线摄片定位法和体表测量法预估的置管长度差值有统计学意义（t=7.833，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 传统体表测量法在新生儿PICC置管中的局限性PICC置管在新生儿科中发挥着越来越重要的作用[16]。PICC置管可有效避免传统外周静脉输液反复穿刺带来的痛苦，有利于保护新生儿纤薄的静脉血管，减少对新生儿的刺激[17]。新生儿PICC置管传统体外测量方法经多方改良，却始终不能比较准确地测量出置管相应的长度，总结原因可能有以下几点：新生儿的肢体及胸腹部皮肤皱褶相对过多，体位相对屈曲，容易导致测量的误差；新生儿肢体肥大、腹部膨隆等，可能会加大体外测量的距离[9,18-19]。本研究按照体表测量法预估PICC置管长度，一次穿刺后82例患儿的一次置管位置满意率仅为53.66%。38例置管位置不佳的患儿中24例为置管过深，需通过拔出适当长度进行调整，而14例置管过浅患儿因违反无菌操作原则及可能增加输液药物对血管刺激的风险而未进行调整[20]。同时，X线摄片定位法预估的置管长度（置管最佳位置与穿刺点之间的距离）与体表测量法预估的置管长度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，按照体表测量法预估置管长度进行新生儿PICC置管与实际理想位置之间存在一定差异。且由于目前新生儿使用的PICC导管均须进行裁剪，故头端偏硬，如置管过深容易对心脏及血管等造成损伤，甚至会出现一些严重的并发症。且长时间操作、患儿离开保温箱时体温的波动以及多次X射线的照射损伤等，均可对新生儿产生不良的影响。加之，新生儿科的患儿多是病情危重或胎龄较小的早产儿，其器官功能发育不成熟，故在临床治疗及护理时应尽可能减少对其长时间或反复的刺激。因此，传统的体表测量法在新生儿PICC置管中存在一定的局限性。

3.2 X线摄片定位法在新生儿PICC置管中具有较好的应用效价值本研究无论是PICC一次穿刺后摄片或X线摄片定位法测量均以新生儿摆成蛙式外展位进行摄片，故两者体位保持一致可减少因新生儿肢体变化及体位改变时导致导管位置的改变，能够在一定程度上减少误差[21]。本研究结果显示，体表测量法预估的置管长度与一次穿刺后通过X线摄片测量得出的导管长度组间比较，无统计学差异（P＞0.05），说明通过X线摄片能够准确计算出置入患儿体内的PICC导管长度。本研究通过X线摄片计算置管最佳位置（T8水平）至第4腰椎再至腹股沟区的分段长度后计算总长度，应可估算出新生儿PICC置管最佳位置的长度。且由于下肢血管较直、没有过多的分支，有利于X线摄片定位测量；测量参照的骨性结构固定，可在医学影像系统的图像上进行反复测量，数值较为客观；置管长度测量方法不会干扰或影响新生儿休息；且新生儿住院后至少接受过1次及以上的胸腹部联合正位X线摄片，故采用X线摄片定位法预估PICC置管长度不会造成人为的增加摄片次数。因此，本研究认为X线摄片定位法在新生儿PICC置管的置管长度预估中具有较好的应用价值。

3.3 X线摄片定位法在新生儿PICC置管应用中的注意事项X线摄片定位法基于新生儿胸腹部正位摄片影像，这就要求放射科技术人员在摄片时必须保证患儿体位(蛙式位)的一致性，并按照甲级摄片要求完成摄片，以保证后续测量的准确性。由于常规新生儿胸腹部正位X线摄片时摄片范围最下缘一般只需包括股骨中上段，不包含腹股沟以下区域（如腘窝等），对于在腘窝区行PICC穿刺的患儿，需要加上体表测量法测得腘窝穿刺点至腹股沟区的距离，即可获得PICC置管总长度的预估值。同时，在X线摄片测量时需要对影像学上解剖骨性结构有正确的判定，以保证置管满意位置的准确定位及后续测量的正确性。

4 小结

采用体表测量法预估新生儿PICC置管长度因患儿个体差异可能导致测量结果与实际有偏差，对患儿造成一定影响。本研究采用X线摄片定位法，在客观X线摄片影像资料上根据患儿自身特定的骨性结构进行准确且可重复的测量，可得出置管满意位置的最佳数据，用于指导PICC置管长度的预估。今后还需通过严谨、大样本的科学研究，进一步验证X线摄片定位法在新生儿PICC置管中的应用效果。