凌昌全教授辨证论治原发性肝癌的基本原则

曹 鹏 殷惠霞 张 展 黄 念 翟笑枫1,

1.上海中医药大学研究生院 (上海， 201203) 2.海军军医大学中医系 3.海军军医大学附属长海医院

原发性肝癌(以下简称肝癌)是常见的消化道恶性肿瘤之一，它起病隐匿、进展快、恶性程度高、生存期短。我国是肝癌发病率较高的国家[1]，中医药在预防肝癌的发生，减轻放化疗的毒副反应,改善患者生存质量等方面具有独到之处。辨证论治是中医学的精华，辨证是否准确，是取得临床疗效的关键。然而，目前中医界对肝癌辨证分型尚无统一的标准，因此对肝癌治疗和疗效评价也缺乏规范。凌师从事中医药诊疗肝癌工作40余年，积累了大量宝贵经验，在此基础上提出肝癌辨证论治4项原则，从病证关系到辨证思路进行了系统总结，并通过多项研究建立了相应规范方法，具有较好的临床指导意义，现总结如下，供同道指正。

1.先辨病，后辨证。在明确疾病诊断的基础上，区分阶段辨证论治

辨病论治和辨证论治同为中医学临床诊疗的重要方法，但在中西医学交融发展的历史背景下，辨证论治因其个体化的优点得到更多的关注，成为“中医认识疾病和治疗疾病的根本手段”，而辨病论治则因中医病名相对缺少辨识规范，则被认为是“对中医辨证的必要和有益补充”[2]。但事实上，病证结合一直以来是中医临床的基本思维，《伤寒论》、《金匮要略》所奠定的就是以病为纲，脉证并治的临床诊疗模式。凌师认为，疾病是致病因素引发人体的损伤或失衡，一个确定的疾病有着自己发生发展的规律，临床应该首先把握病的特征；而证强调的是疾病的不同程度、不同阶段人体的特征性表现，把握证候，可以了解疾病发展的侧重，兼顾整体与局部，并有利于动态调整。因此，凌师在临诊肝癌过程中，始终强调应先辨病再辨证，将二者紧密结合。首先明确诊断、分期等临床病理特征，在此基础上，辨析患者功能状态的失衡偏重，发挥中医整体诊疗的特色，实施针对性的治疗。

在辨证过程中，凌师指出，不管肝癌病机怎样错综复杂，其演化也必然会遵循一定的规律，对肝癌的干预措施也会导致病机的变化[3]。因此，凌师提出，在明确疾病诊断的基础上，区分阶段辨证论治显得尤为重要。譬如，肝癌早中期多以气滞血瘀、肝盛脾虚、湿热蕴结等证型为主，但晚期则以肝肾阴虚、气阴两虚等证型较多见[4]，不加细察，难以准确辨之。

2.辨证先辨单证

中医证候纷繁复杂，一般从基本证候与复合证候两个方面进行分析研究。单证证候又称基本证候，是指通过四诊合参辨证后，根据病邪的性质，人体正气的强弱等多方面的情况，综合分析而成的单一证候；复合证候是指在单证基础上包含多个病位或多个病性的证候名称。这两种证候分类体系中，辨证分型中使用频率最高的是针对复合证候的研究。

然而，复合证候模式不但造成证名纷繁杂乱,很难统一;同时还会影响主要证候与次要证候的判别,从而给治疗带来了一定的盲目性[5]。采用“单证”作为主要研究单位，有利于证候分类的明晰，既可以避免上述问题，而且更符合中医临床灵活性的需求。

凌师认为单证是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念,是复合证候中比较容易量化的部分,代表着证候的性质,是证候研究的基础。凌师通过文献整理及对1628例原发性肝癌患者的的信息进行分析，发现频率较高的前10种基本证候为血瘀证、气滞证、气虚证、阴虚证、热证、湿证、血虚证、阳虚证、痰证、寒证。《素问·调经论》曰:“百病之生, 皆有虚实。”凌师认为，疾病的表现尽管是极其复杂的，但疾病在发生、发展过程中都不离虚实。另外，凌师指出八纲辨证在诊断过程中，有执简驭繁，提纲挚领的作用。因此，凌师在八纲辨证和前期文献整理、临床调查的基础上，通过与多名专家研究后，提出原发性肝癌常见中医基本证候包括实证与虚证两部分,肝癌单证中的实证主要为气滞证、血瘀证、热证、湿证,虚证主要为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚，并建立了原发性肝癌常见中医基本证候定性诊断规范[6],从而为建立复合证候诊断的半定量乃至定量化模型奠定了基础。

3.区分单证轻重形成复合证候

临床实践中，患者往往在某个单证为主的情况下，出现合并、间夹证形成复合证候。复合证候的辨识评估一直是中医证候研究的难点。传统复合证候无法判别主要证候与次要证候,如“气阴两虚证”,很难区别患者是以“气虚”为主，“阴虚”为主,还是“气虚”、“阴虚”并重,从而给临床治疗带来了一定的不确定性。因此，凌师提出应在区分单证轻重的基础上，形成复合证候诊断。

凌师对原发性肝癌的证候规范化研究始于1999年,一开始走的是直接对复合证候进行量化诊断的路线，但通过临床验证分析,凌师认为证候诊断应以定性诊断为主，于是在对肝癌临床常见中医基本证候建立了定性标准后，再对其进行半量化、量化研究 ，构建了原发性肝癌中医常见基本证候轻重程度量化评价模型及以证候为内容的原发性肝癌中医疗效评价体系[7,8]，从而可区分单证轻重，便于临床指导辨证。例如，一位患者根据“原发性肝癌常见中医基本证候定性诊断规范”[6]判断出气虚证、阴虚证、血瘀证，随后根据“原发性肝癌中医常见基本证候轻重程度量化评价模型”[7]辨别单证轻重。此时，如果气虚证、阴虚证相对血瘀证评分较高，可辨证为气阴两虚证兼血瘀证；如果气虚证、血瘀证相对阴虚证评分较高，可辨证为气虚血瘀证兼阴虚证；如果阴虚证、血瘀证相对气虚证评分较高，可辨证为阴虚血瘀证兼气虚证。形成相应的复合证候诊断后，能够更准确地指导临床用药，且临床疗效进行一元化评价也得以成为可能。

4.抗癌解毒理论与实践应该贯彻肝癌治疗始终

目前大部分中医学者都笼统地认为正虚邪积是恶性肿瘤产生的主要原因,但凌师曾统计871例初诊肝癌患者中虚证表现明显的患者仅79例,占全部患者的9.1%[9]，在此基础上，逐步认识到正虚邪积是肝癌发生后的病理变化和病理属性，不是肝癌产生的初始原因。并根据长期的临床观察和实验研究的结果，提出了“癌毒”的新定义及恶性肿瘤的“三级病因”观[10]，其中癌毒作为恶性肿瘤发生的二级病因，同时也是病机的核心,它的盛衰进退是恶性肿瘤的基本矛盾或矛盾的主要方面。因此，在确立恶性肿瘤(尤其是肝癌)治则方药时,必须在调节机体平衡及常规辨证论治的基础上始终重视祛除或控制癌毒之邪。换言之，祛除或控制癌毒之邪的治疗应该贯穿于病情发生发展的始终。

凌师认为，在癌毒未成时，可以充分发挥中医治未病的特色与优势，从而达到防毒于未然之目的；其次，癌毒既成，应及时采取以毒攻毒的手段，最大限度地消灭癌毒，以免癌毒走注弥散导致病情的发展、恶化；同时，针对已经手术或放化疗等以毒攻毒方法的患者，可通过益气养阴等方法来减轻以毒攻毒方法对人体造成的损伤；最后，在癌毒深重时，正虚成为矛盾的主要方面，当以扶正为主，适当佐以抗癌之品或对症处理，以缓致命之毒，从而尽可能提高患者的生存质量及生存期。

另外，癌毒是影响恶性肿瘤转归的重要因素。根据癌毒新定义，我们有希望借助B超、MRI等现代手段监测肿瘤大小、病灶的进展情况、肿瘤标志物(AFP、CEA等)指标的变化趋势及机体多种微环境改变的数据客观评价患者的生存时间、生存质量等，从而对恶性肿瘤的整体发展及治疗效果进行更加准确的综合判断，为临床制定更加系统的、有利于恶性肿瘤综合诊治的方案提供科学基础。

总之，凌师提出的辨证论治肝癌的4项基本原则，既突出辨病论治和辨证论治相结合的重要性；更重视首先辨别单证轻重，再形成复合证候，使证候诊断逐步客观化、半定量乃至定量化成为可能；同时强调抗癌解毒治疗的理念及措施均应贯彻肝癌诊治全过程。这不仅为当前原发性肝癌的辨证论治提供了新的思路，也为恶性肿瘤辨证论治理论与实践的发展与创新提供了十分有意义的借鉴。