姚真敏治疗慢性咳嗽特色探究

浙江中医药大学 杭州 310053

姚真敏（以下简称姚老）系浙江中医药大学教授、主任中医师，浙江省首批名中医，行医五十余载，学验俱丰，临床以善用经方称奇，凭巧治疑难享誉。慢性咳嗽临床多见，病情反复，姚老对慢性咳嗽等肺系疾病有着丰富的临床经验和独到见解。现将姚老治疗慢性咳嗽特色进行归纳总结，与各位同仁参考交流。

咳嗽是肺系疾病的常见症状[1]，近年来随着空气污染加重、社会心理压力增加等因素的影响，咳嗽发病率日渐升高[2]，迁延失治极易进展为慢性咳嗽。慢性咳嗽以咳嗽为主要症状、甚至是唯一症状，且病程超过8周，胸片无明显异常，发病人数约占呼吸门诊患者人数的20%～30%[3]。西医多从咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽及胃食管反流性咳嗽等角度进行研究[4]，以抗生素、抗组胺药、激素等药物治疗本病，虽然能较为有效地控制症状，但却存在着病情易于反复，病原菌容易出现耐药等缺陷，严重影响患者生活质量。中医药治疗慢性咳嗽具有疗效突出、防止反复、适应广泛、不良反应小等优势，具有广阔的发展前景[5]。

1 病因病机

慢性咳嗽属中医学“久咳”“顽咳”等范畴。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”认为久咳“聚于胃，关乎肺”，并以脏腑命名而将咳嗽分为肺咳、脾咳、肾咳、心咳、肝咳。《伤寒杂病论》中治疗胸胁支满之苓桂术甘汤、外寒里饮之小青龙汤、火逆上气之麦门冬汤等方剂则丰富了咳嗽治疗方略[6]。《诸病源候论·咳嗽论》除五脏咳外，尚有久咳、寒咳、风咳、胆咳、厥阴咳等[7]，进一步丰富了咳嗽的分类。《景岳全书·咳嗽》曰：“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤。”[8]化繁为简，将咳嗽分为两大类。慢性咳嗽病程较长，患者多有体质偏颇等内在因素，故而临床多从内伤咳嗽论治。一般认为本病由六淫、饮食、情志等因素所致，由肺气上逆而发，具体病机则众说纷纭。

姚老在治疗慢性咳嗽方面有着丰富的临床经验，尤其对慢性咳嗽的诊治有其独到见解。病因上，姚老认为社会环境因素当为医者之所系，从该方向问诊更易获取有效诊断信息。发病上，或因外感咳嗽，迁延失治，宿痰内伏，新邪引动致咳嗽不愈而成；或为外感咳嗽，日久不愈，正气内伤而发。病程上，六淫是诱发外感咳嗽进展为慢性内伤咳嗽的重要因素，是内外合邪造成慢性咳嗽复发的主要因素；失治及误治是咳嗽发为慢性咳嗽的重要一环；身体调养是病情转归的重要方面，治疗中扶正药物应自初治就阶段性增加而非中后期再进补。

2 诊疗特色

2.1 专病专方 专病还需专方，姚老治疗慢性咳嗽，以其独特经验处理咳、喘、痰等诸症，痰多喘促治以葶苓合剂，咳嗽咳痰治以自拟化痰汤。

2.1.1 葶苓合剂理咳喘 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”人体气机的有序升降和水液的正常输布，有赖于肺脾二脏的协调运转。肺居上焦而为水之上源，促进水液向下输散，清气向下布散；脾胃居中焦而为气机升降枢纽，主升而使精微向上输布，谷气向上布送，二者相互依赖，维持体内正常的水液代谢与气机升降。脾肺二脏生理上相互依赖，病理上相互影响，慢性咳嗽日久而导致脾运化功能受损而内生痰湿，若遇外邪引动，痰浊上阻气道，内外合邪而出现咳嗽、痰多、胸闷喘促等痰湿内困之象，姚老多以葶苓合剂加以治疗。

葶苓合剂为葶苈大枣泻肺汤与苓桂术甘汤合方[9]，两方均出于《金匮要略》。葶苈大枣泻肺汤以苦寒之葶苈子泻肺平喘、利水消肿，甘温之大枣温中补虚，治疗痰浊壅肺、喘咳支满之症。《金匮要略·痰饮咳嗽病》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”这是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则[10]，该合剂则取其温阳化饮之效。两方合用，痰浊得祛而咳嗽自止，肺气得泄而宣降有序，中阳得运而脾健水行，母子同治，既有急则治其标之要，又有缓则治其本之意，求得标本虚实兼治。实验研究表明，葶苓合剂具有促进气管表面纤毛运动[9]，减少炎性细胞浸润等功效[11]。姚老于花甲之年，经临床运用和观察证实，该合剂具有良好的祛痰、止咳、平喘之效，对于痰浊壅盛之喘咳难愈者颇为适宜。

2.1.2 自拟验方化诸痰 《丹溪心法·痰十三》曰：“凡痰之为患，为喘为咳……”[12]痰之一物，多与慢性咳嗽相伴生。姚老治疗慢性咳嗽，若有痰停聚于肺，善用自拟化痰汤治疗，该方内含枳壳、瓜蒌皮、杏仁、鱼腥草、黄芩、化橘红、竹沥半夏、茯苓、丝瓜络、炙甘草，由清气化痰汤化裁而成，因久咳必虚，慢性咳嗽患者多有虚象，故以鱼腥草替代小毒之胆南星，与黄芩相配，求得清热化痰之旨；以瓜蒌皮、枳壳替代瓜蒌仁、枳实，二药合用理气宽胸，与降气之杏仁相伍，以畅通气机为第一要义；化橘红替代陈皮取其止咳化痰力甚，与竹沥半夏、茯苓相配，肺脾同调，理肺气而健脾气，利气机而化痰湿；辅入炙甘草调和诸药，兼以止咳平喘；久咳多伴有胸闷、胸痛，酌情加入适量丝瓜络以祛风活血通络，丝瓜络中空似肺而理肺疾，有效改善肺部微循环而促进气血运行，辅助诸药，增强理气化痰之效。姚老自拟化痰汤，时时不忘“肺为娇脏，不耐寒热”之戒，处方性味平和而不偏颇，无论痰热郁肺抑或痰湿蕴肺，皆可以之为基础加减成方。

2.2 专症专药 专症还需专药医，若顽痰难去，姚老常于自拟化痰汤基础上配入野荞麦根；若过敏致咳难愈，姚老善配入大剂量蝉蜕（9～15g）加以治疗。姚老以精准药物，精确剂量，针对治疗各种病症，改善患者状态。

盖痰之久留者，乃因正气亏虚，无力抗邪，以致痰患久伤，然郁久则化热伤津，求治之法，当清其热而祛其痰。野荞麦根一物，性寒，味酸苦，有清热解毒、排脓祛瘀之效，可补可散。现代药理研究亦证明，野荞麦根能够改善肺部通气功能，抑制慢性阻塞性肺疾病进展与细菌感染，提高人体抵抗力[13]。

姚老认为过敏性咳嗽多因外感风邪，引动内风，内外合邪而发病，求治之策，当首推风药。“治上焦如羽，非轻不举”，轻清透邪之蝉蜕正合其意。《本草纲目》云：“治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕。”[14]蝉蜕一味，为风病之要药，味甘咸而性凉，有疏风利咽、透疹退翳、息风止痉之效。现代药理研究证实，虫药大多能够降低过敏应激反应，提高细胞免疫，抗过敏性炎症[15]。

2.3 药对经典 姚老治疗慢性咳嗽经验丰富，善用药对，如若取“利咽”之意，择射干、杏仁合用；若意“敛肺”之法，喜五味子、牡蛎并予；若效“泻热排脓”之功，偏黄芩、鱼腥草齐施。药对的运用丰富了慢性咳嗽的治疗方略，现将姚老治疗慢性咳嗽常用药对举例分析。

2.3.1 射干-杏仁 射干性寒味苦，有清热解毒、化痰利咽之功，是咽喉肿痛之要药，其苦降泄热、降逆消痰之力颇强；杏仁性温味苦，有降气止咳平喘之效。两药相伍，射干得杏仁之降气而下泄内热之功更强，杏仁得射干降泄则化痰平喘之力更著，是肺热喘咳兼有咽喉不利之常用药对。

2.3.2 五味子-牡蛎 五味子性温而味酸甘，有收敛固涩、益气生津、补肾宁心之功。《神农本草经疏》云其：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足。”[16]牡蛎性微寒而味咸涩，有安神潜阳、软坚散结、收敛固涩之效。五味子酸收而上敛肺气、下摄肾气，牡蛎则具咸涩收敛之能，二者肺肾同司，临床常相须为用。

2.3.3 黄芩-鱼腥草 黄芩性寒味苦，有清热燥湿、泻火解毒、止血之功，尤善治中上焦湿热。《滇南本草》曰其：“上行泻肺火，下行泻膀胱火……调经清热。”[17]鱼腥草性微寒而味辛，具有清热解毒、消痈排脓、利尿通淋之效。二者同为肺热咳嗽之要药，相伍以清泄肺热为要，同时消痈排脓，肺热得泻则脓无以成，痈脓若排则热无所附，从而迅速达到泻热排脓的目的。

2.4 依法治病 咳嗽是人体祛邪于外的一种病理表现，痰为邪之载体之一，通过咳痰而达到祛邪于外的目的。但若咳嗽迁延日久，气机耗伤，痰难咯尽或难以咯出，阻塞气道，即成新的致咳因素，故而姚老认为，治慢性咳嗽大多离不开治痰。痰是脏腑病理变化的产物，又是引起各种疾病的一个重要因素，清者为湿，薄者为饮，稠者为痰，三者同出一源。痰困于内，气易不行而成滞，血易缓流而成瘀，脾易不运而成积，津易停聚而成结。气滞、血瘀、食积、饮停四者，郁久则化热，痰热错杂，瘀阻内生，百病皆起。

痰之一物，变化莫测，医者不可不察。而痰之为害，不外虚实两端；求治之策，当循“消”“清”“补”三法。“消”之意在于行气、化瘀、散结，究邪成根源，不外中气亏虚，中气运则脾健痰化，有形之邪难生，常以香砂六君子汤为基础成方；“清”之意在于清泻火热，火热得泻则痰热、瘀阻难成，常于方中加入药对黄芩-鱼腥草；“补”之意在于肺、脾、肾三脏同治。水液之代谢，须华盖有节，则水液可下；仓廪得运，则水液可输；命府握权，则水液可化，肺脾肾三脏为水液代谢之要，故而三位同调，求本而治，则“痰”无内生之机。

“消”“清”不常有，而“补”常有，“补”贯穿慢性咳嗽治疗之始终。如以咳嗽、咳痰为主症的慢性支气管炎，姚老善用“补”法之上、中、下三位同调。上治为治肺，主用温宣、清肃之法，以紫菀、百部及生脉饮等止咳化痰、益气复脉；中治为治脾，善拟培土生金之法，以香砂六君子汤等健脾化湿、益气畅中；下治为治肾，咳久而气短，可取补肾纳气之法，以五味子、牡蛎及金匮肾气丸等补肾敛精、温阳化气。姚老治疗慢性咳嗽，以扶正为纲要，若有痰，当审证求因，或从“消”减，或从“清”去，与“补”相随，求得咳止痰化体和而病痊。

3 验案举隅

顾某，男，75岁，1998年10月21日初诊。主诉：反复咳喘20余年，加重1个月。患者20余年前出现咳嗽、咳痰，伴有气喘，稍有胸闷。发病后多次在医院拟“慢性支气管炎”治疗，治疗后可好转，但反复发作。近1个月来患者长时间步行后再次出现咳嗽、气喘，痰多色黄质黏，咯吐不爽，胸闷刺痛，部位固定，时有腰酸，纳少神疲，舌红边有瘀点，苔根黄，脉细涩。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽，证属瘀血阻络、痰热内蕴。治宜活血祛瘀、化痰平喘。方药：桃仁10g，红花 6g，赤芍 10g，川芎 6g，当归 10g，生地 20g，黄芩 10g，鱼腥草 30g，葶苈子 12g（包），大枣 15g，茯苓 15g，桂枝 10g，生白术 12g，炙甘草 6g，淮山药 15g，菟丝子12g。共14剂，水煎服，日1剂。

11月4日二诊。患者服上方后疼痛消失，痰量稍减，喘咳、腰酸有缓。上方去桃红四物汤，加入枳壳9g，瓜蒌皮 15g，化橘红 3g，竹沥半夏 9g，野荞麦根30g。共14剂，日1剂。

患者服完后诸证悉平，姚老以金匮肾气丸为底方对患者进行调养、扶助人体正气。继服14剂，一冬未发。

按：患者久病未愈，正气亏虚，邪气日久迁延入络，阻滞气机，出现气滞血瘀之证，痰瘀互结，兼见肺脾肾三脏之虚象。病情复杂，先以桃红四物化瘀通络止痛，葶苈合剂祛痰止咳平喘，黄芩、鱼腥草齐施效“清热”之法，佐以菟丝子、淮山药扶正固本。诸药相合，瘀浊得去，痰喘得缓，标本兼顾。

二诊时瘀阻之象已除，故去桃红四物汤，避免久服伤正。然痰喘之证尤存，故加入自拟化痰汤增强化痰功效，痰热得去，气道自通，喘促自平，并辅以野荞麦根助祛顽痰。总览该方，上以清肃肺气，中以健脾化痰，下以补肾固本，全方位兼顾。

“急则治其标，缓则治其本”，患者服药后诸证悉平，故而对患者进行调养，以固本培元。以金匮肾气丸加减补肾助阳，巩固疗效，防病复发。肺为气之主，肾为气之根，上下兼顾，诚为良法。嘱患者每年入冬之前进行调养。

4 结语

姚老辨治慢性咳嗽经验丰富，理论上，上源《内经》之学，下采诸家之长，并在之基础上有所发挥，于病因、病机、病程上有新的见解；治法上，依“消”“清”“补”三法治痰患，三位同调融汇于“补”，并将“补”法贯彻慢性咳嗽治疗始终；临证上，痰多喘促治以葶苓合剂、咳嗽咳痰治以自拟化痰汤、顽痰难去善用野荞麦根、过敏咳难愈配入大剂量蝉蜕等，依症灵活选用药对，以专方专药对专病专症。姚老治疗慢性咳嗽疗效显著，极具借鉴意义。