程志清教授补血和血、平肝通络法论治经期头痛临床经验

王宇皓 俞操 程志清（指导）

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.杭州市儿童医院

经期头痛（menstrual headache）是指女性在月经前后及月经期发生的一种特殊性偏头痛，与女性特有的生理因素密切相关，一般在经期发作，而在经后消失[1]，属于现代医学“经前期紧张综合征”的范畴，历代医家对此症论述不多，且对其病因病机治法描述多不完备。如张璐[2]在《张氏医通》中有“每遇经行辄头痛、气满、心下怔忡、食之减少、肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂”的记载，即张氏认为经行头痛由痰湿所致，然临床上所见经期头痛中痰湿并不多见。程志清教授系浙江省名老中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事医疗、教学、临床研究工作40余年，经验丰富。程师对于女性经期病、心脑血管病的诊治有独到见解，笔者有幸侍诊侧旁，耳濡目染，受益匪浅，现总结程师治疗经期头痛经验如下。

1 病因病机

现代医家认为，经期头痛临床常见有血虚、肝火、血瘀三因[3]。而程师多从整体认识经期头痛，认为临床经期头痛血分证为多，虚实夹杂、血虚血瘀并见，其根本病机又和肝气有关。女子月经由于肝气疏泄精血所致，情志不遂容易导致肝气郁结，气有余便是火，则易成肝气化火、肝阳上亢之证，火又为元气之贼，耗伤肝血；而肝血不足又容易导致肝气生化不足，疏泄不行，反过来加重肝气郁结。肝气郁结则导致气滞血瘀，如此则由气分入血分，由实证伴虚证，转而成为气血并见、虚实夹杂之证型，而病位终究在肝经为主，因此最易发生于肝脉本经。又因足厥阴肝经“连目系，上出额，与督脉会于巅”，故多于头部肝经循行位置发生头痛，此痛不通不荣均有，迁延日久则又容易瘀久入络，形成顽固性头痛。程师于临床多见此证，故拟补血和血、平肝通络之法治之。

2 治则治法及方药分析

2.1 补血和血 程师认为血虚和血瘀是造成经期头痛的直接原因，而血虚和血瘀又常互为因果，精血亏虚流行不畅易导致瘀血的形成，而瘀血的存在又造成新血难以化生。正如《血证论·男女异同论》所言：“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生则瘀血自去。”[4]同时瘀血又容易导致经血进一步耗散，如《金匮要略·妇人妊娠病脉证病治第二十》所云：“所以血不止者，其癥不去故也。”因而程师补血之中兼顾和血，以四物汤合红景天、丹参、牛膝治之，四物汤以生地滋阴补血为生营血之“基”，伍当归和血入心则“变化而赤是谓血”，又取白芍酸敛入肝而使所生之血藏于肝，更借川芎辛行之长而使营血畅于周身，故四物汤用于治疗妇人诸疾，共奏补血和血之功。

其中，当归甘温柔润、养血和血，“诚为血中之气药，亦为血中圣药”，和阴清火、降逆生津，故令得阴血流通，不使亢阳生害。《长沙药解》谓其“滋润滑泽”，最能“息风养血”[5]61，而辛温合木，又可畅达肝气，则“风静血调，枝干荣滋，木达魂安”[5]61-62。经期头痛常见便秘，将之加量亦可润肠通便。川芎辛温，《神农本草经》谓其主“中风入脑，头痛，缓急”[6]，善行气活血止痛，乃“血中气药”，上行头目，下行血海；又入厥阴肝经，行经脉之闭塞，达风木之抑郁，《长沙药解》述其“止痛切而断泄利，散滞气而破瘀血”[5]95。丹参则能“破宿血，补新血……治妇人经脉不调”[7]，补血活血之功同四物汤。

牛膝，性平，味苦酸，《名医别录》称之能“补中续绝，益精利阴气，填骨髓，止发白，除脑中痛及腰脊痛，妇人月水不通，血结”[8]，为补泻兼施之品，同样善疗妇人诸病；《本草经解》谓其“禀天秋降之金气，入手太阴肺经”[9]，气味俱降，善“折亢阳”“引血下行”，又“得地木火之味，入足厥阴肝经、手厥阴心包络”[9]，亦禀太阴湿土之气化，能益肝肾之精气，滋养筋骨，同时破瘀血之症结[10]。

2.2 平肝息风 程师认为情志不遂、肝气郁结容易导致肝郁化火，正如《灵枢·本神》：“肝气虚则恐，实则怒。”且经期肝血亏虚，阴不潜阳，肝阳上犯清窍，导致经期头痛。程师多用珍珠母、茺蔚子平肝息风，珍珠母咸寒，《饮片新参》云其可“平肝潜阳，安神魂，定惊痫，消热痞、眼翳”[11]；茺蔚子味甘辛温，《证类本草》记载其“明目益精，除水气，疗血逆大热，头痛心烦”[12]。茺，充实也；蔚，茂盛也，借养新血行旧瘀之力止痛安神。

2.3 通络止痛 程师推崇《临证指南医案》所言“初为气结在经，久则血伤入络”[13]，如经期头痛之证，程师认为初起尚在气分，迁延日久则瘀血积于络脉，头痛必然顽固，且头为诸阳之会，为清窍所在之处，人体清阳之气皆上出清窍，经行期内伤头痛长期发作，久病多瘀，久痛入络，则脑络为瘀血所阻滞。瘀血为阴邪凝滞，干扰清阳之滋养头目，输布全身，故头痛常伴头晕目眩、全身乏力等表现。

程师以为，活血通络药甚多，但治头痛则非以全蝎之“虫蚁搜剔”法不能开通络脉、去瘀生新。全蝎性味辛热，入足厥阴肝经，辛散上行，引诸药直达病所，且通经活络、通利血脉，以助活血药化瘀之功，治“诸风掉眩”之厥阴诸病，亦可平肝息风、止下焦上窜之邪风。

2.4 加减运用 头痛迁延难愈，瘀血阻滞经络日久者入蜈蚣。蜈蚣辛温入肝，善息风止痉、通经活络而止痛，走窜通达之力尤速，张锡纯[14]谓其“内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”“其性尤善搜风”。与全蝎相伍，通经活络而起沉疴痹阻，搜风通达而平肝息风。

头痛伴高血压者入罗布麻、天麻、夏天无。罗布麻甘苦、凉，具平肝安神、清热利水之效；天麻甘平，平抑肝阳又具通络之效；夏天无味苦、微辛，性温，归肝经，有活血止痛、舒筋活络、祛风除湿的功效。现代药理学研究发现，夏天无具有抗脑缺血、保肝、镇痛、降血压等作用[15]，天麻能够改善睡眠、调节免疫、降血压、辅助调血脂、缓解疲劳[16]。三者共用可增强原方平肝通络的作用，同时还能起到降压之效。

头痛日久气血亏虚者入红景天。红景天本为藏药，出自《四部医典》，性味甘苦平，具有益气活血、通脉平喘之效。现代药理学研究证实，红景天具有保护神经细胞、调节免疫、降血脂、抗心律失常、改善心功能、降血糖和抗肿瘤等作用[17]。

2.5 小结 程师以补血和血、平肝息风、通络止痛三法为核心，以四物汤合丹参补血和血；取平肝潜阳之珍珠母，配以茺蔚子行血祛瘀、清肝明目，对肝热头痛甚为合拍；另外取全蝎搜剔息风通络以止头痛，以上述药物组成“和血平肝通络饮”，标本兼治、虚实兼顾、整体辨证，以此方加减治疗肝郁血虚血瘀证头痛，往往获得较好疗效，对经期头痛者起效更佳。

3 验案举隅

患者女性，46岁，2017年5月31日初诊。主诉：头痛1个月有余，经期间加剧。平素性情急躁，工作压力大，记忆力明显减退，有眩晕感。两足底发热，纳寐可，大便尚可，小便淋漓不尽，口渴。舌下络脉瘀紫，舌红苔厚，脉弦细。辨证：肝气不舒、血瘀血虚。治以补血和血、平肝通络。方用：生地15g，当归10g，川芎10g，珍珠母 30g，茺蔚子 10g，夏天无 15g，牛膝 15g，全蝎5g，蜈蚣1条，丹参15g，红景天15g，茯苓 15g，葛根15g，炒枳壳9g，炙甘草5g。共7剂，配合精油头疗，并嘱患者注意情绪控制。

2017年6月7日复诊。患者服药7剂后主症皆减，以原方加天麻9g、罗布麻15g、乳香9g等平肝息风、活血化瘀之品，继服14剂，头痛瘥，头晕好转。

按语：此患者为典型经期头痛，《金匮要略》言：“病人如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也。”其脉弦细，舌下络脉瘀紫，均为瘀血内阻之状；血瘀于内而见足底发热、头痛、记忆力减退诸证；内有瘀血，气不得通，津液不得上承，又发为口渴。结合病史平素性情急躁，工作压力大，察知多有肝气不疏而郁结，故用补血和血、平肝通络之法加减，因脉弦细、眩晕，故知又有土虚之虞，遂加茯苓、枳壳、甘草等补益中焦、斡旋戊己。程师认为葛根与（怀）牛膝相配，葛根解肌之时可助清阳上升，怀牛膝补肝肾之时又防葛根升阳太过，一升一降，对于高血压伴发头晕的患者可以避免血压增高[18]。此案充分体现了程师治疗肝郁化火、血瘀血虚互结之经期头痛的思路，最终获得满意疗效。

4 结语

经期头痛病机多与肝气不舒、血虚血瘀有关。程师拟补血和血、平肝通络之法治疗经期头痛，标本兼治，补泻并用，直入肝经，直取病机，故可收到良好疗效。然而现代工作压力较大，女性情志不遂往往是经期诸病的首发因素，其中经行头痛是其中较为普遍典型的症状证型，故又需要结合情志控制，以收长效。