俞景茂教授运用止嗽散治疗小儿慢性咳嗽经验

1.浙江省中西医结合医院 杭州 310002 2.杭州市江干区采荷街道社区卫生服务中心

3.浙江省中医院

慢性咳嗽分特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者病因明确，咳嗽伴有特异性病因的其他症状或体征，咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一，如肺炎、支气管炎、肺结核和肺间质纤维化等。后者以咳嗽为唯一或主要症状，没有明确的呼吸道疾病或病因不明，胸部X线检查无明显异常者，即通常所说的不明原因的慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程＞4周、胸部X线片未见明显异常者[1]。学龄前儿童的常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽（post-infection cough,PIC）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS）、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）等。学龄期儿童的常见病因有CVA、UACS、心因性咳嗽等。长期慢性咳嗽儿童，常常会影响患儿的身心健康和生活学习，造成家庭经济上很大的负担，成为家长和医生共同面临的难题，如何有效治疗慢性咳嗽，也是对儿科医师的挑战。

俞景茂教授现任中华中医药学会儿科专业委员会顾问，世界中医联合会儿科专业委员会副会长，是国家中医药管理局第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，浙江省首批国医名师，浙江省名中医，德高望重，学验俱丰，从事中医儿科临床、教学、科研工作50余年，对诸多儿科常见病及疑难疾病均有一定研究，应用中医药治疗儿童慢性咳嗽疗效显著，笔者作为俞景茂教授第六批学术继承人之一，有幸侍诊左右，现就俞教授运用止嗽散治疗小儿慢性咳嗽经验介绍如下。

1 感染后咳嗽

1.1 医案 夏某，女，3岁，因“咳嗽1月”于2018年4月11日就诊。1月前感冒发热，热退后开始出现咳嗽，活动后明显，早晚为多，有痰咳不出，偶有鼻痒，无流涕，曾口服多种抗生素及止咳化痰药物无明显好转，查体：神清，精神可，呼吸平，咽红，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，舌红，苔薄白，脉浮数。辅助检查：血常规C反应蛋白（C-reactive protein,CRP)基本正常范围，胸片未见明显异常，结核菌素纯蛋白衍生物(tuberculin pure protein derivative,PPD)试验阴性，血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)正常。俞师认为，感染后热邪已清，正气已伤，驱邪无力，风邪留恋，影响肺之宣肃，引起咳嗽，症状表现为咳嗽迁延难愈，痰多稀薄色白或呈泡沫样，若反复咳嗽日久，阴伤气耗。诊断：咳嗽；证型：风邪恋肺。治法：疏风宣肺，化痰止咳。处方：桔梗4.5g，紫菀 6g，荆芥 6g，百部 6g，陈皮 6g，白前 6g，杏仁 6g，浙贝母 6g，炙冬花 9g，炙甘草 3g，蝉衣 3g，黄芩 6g，炒枣仁6g，地骨皮6g，北沙参6g。7剂而愈。

1.2 按语 呼吸道感染是儿童慢性咳嗽的重要原因。PIC是指各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体等致呼吸道感染本身急性期症状消失后，感染得到控制后咳嗽仍然迁延不愈。其中又以感冒引起的咳嗽最为常见，故又称“感冒后咳嗽”，患者多有气道高反应性表现。感染后咳嗽可包含以下几个方面特点：感染控制后咳嗽仍迁延不愈；胸片未见明显异常；易转变为慢性持续性咳嗽，严重时甚至影响学习和生活。西医学认为本病为自限性疾病，通常能自行缓解或经治疗而向愈，但仍有较多患儿虽经各种西药甚或激素治疗仍然不能痊愈，应该积极发挥中医中药优势，减轻患儿痛苦。

俞师认为PIC多见于过敏体质患儿，临床常见鼻炎、哮喘患儿感冒发热，体温正常后常常出现咳嗽，咳痰症状，如及时治疗可马上缓解，还有些迁延不愈导致慢性咳嗽，考虑其病因与病毒、细菌等微生物代谢产物作为一种致敏因素使人体致敏有关。大多数患儿经过治疗后，热邪已清，风邪留恋，影响肺之宣肃，引起咳嗽，热伤津液，灼津成痰，故可见咳嗽咯痰，小儿脾常不足，脾虚失运，痰湿内生，痰阻气道，肺失宣降而咳嗽。若反复咳嗽日久，阴伤气耗，虚热内灼，而成阴虚咳嗽。病机主要有风邪留恋，痰阻气道，久咳伤阴。止嗽散可以祛风止咳，加北沙参养阴润肺，杏仁、浙贝清肺化痰，与本病病机合拍，能有效治疗感染后咳嗽。

2 咳嗽变异性哮喘

2.1 医案 陈某，女，7岁，因反复咳嗽1月余于2018年6月20日就诊，阵发性咳嗽，干咳无痰，以早晚、活动及大哭大笑咳嗽明显，伴鼻塞有涕、鼻痒，无气促，无喘息，无发热，胃纳尚可。曾服用阿奇霉素、肺力咳合剂、顺尔宁、美普清等中西药，未见好转，查体：神清，精神可，呼吸平，咽红，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，舌红，苔薄白，脉浮数。辅助检查：血常规CRP均正常范围；肺功能提示支气管舒张实验阳性，胸片双肺未见明显异常。诊断：咳嗽变异性哮喘；证型：风邪恋肺。治法：疏风宣肺，止咳化痰。方药：桔梗 4.5g，紫菀 6g，荆芥 6g，百部 6g，陈皮6g，白前 6g，杏仁 6g，浙贝 6g，川贝 3g，辛荑 6g，白芷6g，炙甘草3g，炙麻黄2g。7剂。药后咳嗽明显减少，继续7剂补肺健脾化痰、祛风活血而愈。

2.2 按语 CVA是以咳嗽为主要或唯一症状的一种特殊类型的哮喘，又称隐匿性哮喘，是引起儿童尤其是学龄前儿童慢性咳嗽的重要原因之一。该患儿有慢性咳嗽日久，伴有鼻塞、鼻痒等症状，支气管舒张实验阳性，长期口服抗生素化痰药物未见明显疗效，符合CVA诊断，中医属“风咳”。风性上扬，善行而数变，患儿除咳嗽外，常有鼻痒、鼻塞症状。因此治疗时应注意祛风通窍。咳甚时给予止嗽方加麻黄、杏仁等以清肃肺气，祛风止咳。“风咳”容易反复，症状缓解后，以补肺健脾化痰，祛风活血之法以改善过敏体质，符合中医“治风先治血，血行风自灭”的治风原则。

俞师认为，CVA的治疗，不同于普通外感咳嗽治疗，本病咳嗽为主要症状，而外感症状不明显，以风邪为主，故治疗上注重止咳药物的选用同时加以祛风药物，止嗽散在使用百部、紫菀等止咳药同时，配伍荆芥、桔梗，祛风宣肺，既能止咳化痰，又有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁。俞师指出祛风宣通鼻窍是治疗CVA的重要方法之一。肺开窍于鼻，遇外邪袭扰，鼻窍不利，气道挛急，喷嚏、咳嗽阵作,临床可见CVA患儿常伴有过敏性鼻炎症状。而且现代药理也证实麻黄、防风、白芷、辛荑、蝉衣、地龙等祛风宣通鼻窍药物具有减轻机体对过敏因素的应激反应、拮抗组胺、抗过敏性炎症的作用[2-3]。俞师指出CVA的治疗不同于普通咳嗽，咳嗽治愈，但病并没有好，其病理基础和典型哮喘相似，气道的慢性炎症还要长期控制。需要继续疏风活血、益气健脾治未病，预防咳嗽复发。

3 上气道咳嗽综合征

3.1 医案 张某，男，4岁，因咳嗽3月余于2018年9月12日就诊。3月前咳嗽，以晨起、睡前为主，咳时有痰，咯痰不爽，有鼻塞流涕，时清时黄，伴有鼻痒，呼吸不畅，夜间汗多，查体：咽喉部黏膜充血，淋巴滤泡增生，心肺无殊，舌红苔薄白，脉浮数。辅助检查：X线胸片未见异常。鼻咽喉镜检查提示：咽喉部充血，黏膜呈鹅卵石样改变。既往有过敏性鼻炎、副鼻窦炎病史，诊断：上气道咳嗽综合征；证型：风痰阻窍。治法：疏风宣肺，止咳化痰。方药：桔梗4.5g，紫菀6g，荆芥6g，百部 6g，陈皮 6g，白前 6g，杏仁 6g，浙贝 6g，川贝 3g，冬花6g，炒黄芩6g，辛荑 6g，炙麻黄2g，蝉衣3g，地骨皮6g，北沙参6g。7剂，鼻塞流涕、咳嗽减轻，继续巩固14剂好转。

UACS是指鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位、直接或间接刺激咳嗽感受器、导致以咳嗽为主要表现的综合征[4]，因过敏性或非过敏性因素引起的变应性鼻炎、鼻窦炎、咽炎、腺样体炎等上气道疾病而引起的慢性咳嗽。既往称之为“鼻后滴漏综合征”。UACS是学龄期儿童慢性咳嗽的主要原因之一。俞师认为中医学无上气道咳嗽综合征病名，但与“鼻渊”“鼻鼽”“喉痹”等病症类似,属于“久咳”范畴。鼻为肺窍，肺主气，司呼吸，由于经济飞速发展，城市化进程加快，工业以及汽车尾气污染等因素影响，导致小儿娇肺易伤，出现鼻塞、流涕等鼻炎症状。因风为六淫之首，为百病之长，感受风邪患儿尤多，临床表现有鼻痒、喷嚏等症。寒为阴邪，主收引，凝涩气机，易伤阳气。临床多表现为流清涕、鼻塞等症，由于外邪侵袭，鼻窍不通，肺失宣降，水道失司，则易生痰，由鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，最终导致咳嗽。其主要病机在于风痰留恋鼻咽，肺失宣降，故治法在于宣肺利咽，化痰止咳。俞师以止嗽散止咳化痰，蝉衣、炙麻黄、辛夷宣肺通窍祛风，久病伤阴，予以北沙参养阴清肺。与病机合拍，故疗效明显。对于该类型咳嗽治疗，《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》[5]也指出“儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。”故应针对引起UACS的鼻、咽、喉部基础疾病进行对因治疗，同时要注重健脾固肾，增强体质，从而解决咳嗽反复、迁延等问题。

4 讨论

俞师指出虽然PIC、CVA、UACS病名不同，但都可以应用止嗽散加减治疗，辨证关键在于其病机为“风痰恋肺”。由于小儿体质特点脏腑娇嫩，形气未充，肺常虚，肌腠疏松，藩篱薄弱，卫气不固，因此容易感受外邪，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，小儿脾常不足，故小儿咳嗽容易生痰；俞师多年观察慢性咳嗽患儿风邪恋肺多见，因“风为百病之长，善行而数变”，其临床表现有鼻痒，眼痒，涕清，皮肤瘙痒，体格检查可见鼻黏膜苍白水肿，追问病史大多有湿疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘等过敏性疾病史。王传博等[6]根据慢性咳嗽病程较长，临床上以咽痒、目痒、阵发性干咳、没有明显的寒热征象为主要表现，认为其符合“风性挛急”的致病特点。郑燕霞等[7]曾对160名慢性咳嗽患儿的体质进行了调查分析，结果显示，病性证素前两位因素分别为风、痰。由此可见“风、痰”是慢性咳嗽的主要两大病因。俞师治疗慢性咳嗽总是在辨病的基础上辨证论治，对于PIC，俞师在“止嗽散”基础上加止咳化痰药为主，如杏仁、浙贝、冬花。对于CVA，考虑其有气道高反应及气道慢性炎症，俞师一般在“止嗽散”基础上加宣肺平喘药物为主，如炙麻黄、蝉衣、地龙、炒白芍、炙甘草等，其中地龙可以通络平喘，炒白芍、炙甘草即芍药甘草汤可以缓解支气管平滑肌痉挛。对于UACS，由于病位在肺之窍，俞师一般在止嗽散基础上加宣肺通窍药物如辛夷、白芷、蝉衣等。止嗽散方出清代程国彭的《医学心悟》，该方由桔梗、紫菀、荆芥、百部、陈皮、白前、甘草组成：开宣肺气以桔梗，降气化痰用白前，升降相伍；紫菀化痰止咳，温润不燥；百部润肺、化痰止咳；陈皮理气化痰；甘草调和诸药。俞师认为久咳伤肺，导致肺阴不足，故临床根据慢性咳嗽病机特点在止嗽散基础上常浙贝、川贝同用，既可以清肺又可以润肺，对于慢性咳嗽之病机较为合拍。对于止嗽散的临床应用俞师颇有心得，俞师认为此方重在止咳化痰，对于“表、里、寒、热、虚、实”都不著者，随症加减，疗效肯定。此外小儿慢性咳嗽还有嗜酸性细胞支气管炎、胃食道反流咳嗽、心因性咳嗽等，因此俞师认为明确病因、辨病与辨证论治相结合、中医与西医相结合是治疗小儿慢性咳嗽的有效方法。