裘昌林教授从伏风宿痰辨治神经系统“怪病”

钱同 裘昌林（指导）

1.浙江省中山医院 杭州 310005 2.浙江省中医院

裘昌林教授系第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，从事中西医结合神经内科临床工作近50年，在治疗神经系统疑难病方面具有丰富的临床经验。神经系统疑难病中不少表现怪异，如同“怪病”，而且反复发作，严重影响患者的生活质量。所谓“怪病”，即指一些临床症状怪异奇特，变化多端，急骤暴发，或突发突止的病证。这类病证病程大多较长，治疗亦较为棘手。神经系统“怪病”，包括帕金森病、帕金森综合征、抽动秽语综合征、特发性震颤、癫痫、面肌痉挛、痉挛性斜颈、Meige综合征、多巴反应性肌张力障碍、迟发性运动障碍、发作性睡病等，常见震颤、抽动、痉挛、妄想、幻觉、嗜睡等表现，反复发作，治疗较为困难。笔者跟师临证，发现裘师从伏风宿痰辨治上述“怪病”，常取得满意疗效，现将裘师的治疗经验介绍如下。

1 伏风内潜系病因

裘师指出有一种内伏入络之“伏风”，它不同于外感六淫之“外风”，属于“内风”范畴，可因先天禀赋异常，或后天七情内伤、饮食劳倦等日久内伏所致，平素深伏在体内，遇外感风邪，外风引动内风，或再次发生七情内伤、饮食劳倦，则随之引而发病。裘师认为先天禀赋异常，多与遗传有关，如特发性震颤、多巴反应性肌张力障碍、帕金森病、抽动秽语综合征、癫痫、发作性睡病等的发病与遗传、围生期异常、心理环境等多种原因有关，而面肌痉挛、痉挛性斜颈、Meige综合征、迟发性运动障碍多因精神紧张、过度劳累、代谢障碍、饮食药物、各种理化刺激等所致。“伏风”作为风邪的一种类型，具有风邪的特性，“风性善行数变”“风性主动”“风盛则挛急”，这些特性与神经系统“怪病”发作急促、突发突止、抽动痉挛等表现极为相似。

2 宿痰内停为夙根

裘师指出，痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分，“有形之痰”指视之可见，闻之有声，触之可及，有形质的痰液，如咳出可见的痰液，喉间可闻的痰鸣，体表可触及之痰核；“无形之痰”则无物可征，无形可见，为非实质性，却能引起某些特殊病理变化和临床表现的致病因子。清·沈金鳌[1]《杂病源流犀烛》有言：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”裘师认为，神经系统“怪病”之痰多为宿痰，属顽痰类，乃因先天禀赋不足，或后天失养，导致脾、肾功能失调，水液运化蒸腾失常日久，顽痰胶固内停，成为发病的夙根。顽痰亦属痰，痰为湿之渐，积湿而生痰，湿性黏滞，不易速去，痰、湿本为一家，故痰邪致病，具有病情缠绵、病程较长、难以速愈等特点[2]。痰形成以后，又随气升降，无处不到，因此在神经内科可见震颤、抽动、痉挛、妄想、幻觉、嗜睡等多种多样的表现。

3 风痰为患见“奇证”

《临证指南医案·风》云：“经云，风为百病之长。盖六气之中，惟风能全兼五气……盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长也。”[3]203风为百病之长，风邪易与他邪合而为患。若伏风扰动宿痰，“怪病”即起，故裘师认为，“怪病”与风痰有关，这与《丹溪心法》所言“风痰多见奇证”[4]观点完全一致。以发作性睡病和癫痫为例，二者临床症状均怪异奇特，发作性睡病可见白天不能克制的睡意和睡眠发作、突发突止的躯体肌张力丧失（一过性瞌睡）、入睡前或睡眠将醒时出现幻觉、醒后出现一过性全身不能活动或不能讲话等临床症状；癫痫在临床上主要表现为突然倒地、身体抽搦、意识不清、口吐白沫、双目上翻、喉作怪声、半晌即醒、醒后如常人，具有反复发作、发作自限的特征[5]。上述“怪病”裘师从伏风宿痰辨治均取得较好疗效。

4 搜风豁痰成大法

裘师指出疑难“怪病”大多病程较长，反复发作，或失治误治，或历经治疗，邪未尽而正已损，故治疗上提出搜风豁痰为治标之法，健脾化痰温肾为培本之则，正如《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾，所以凡是痰证，非此则彼，必与二脏有涉。”[6]

裘师在治疗神经系统“怪病”时，常将涤痰汤作为搜风豁痰的基本方，涤痰汤出自《证治准绳》，由半夏、天南星、橘红、枳实、茯苓、竹茹、石菖蒲、人参、甘草、生姜组成[7]，功能涤痰开窍，由治痰基础方二陈汤衍变而成，在二陈汤基础上加燥湿化痰之力较强的天南星、行气之力强的枳实，故祛痰行气之功较二陈汤强，而主治痰厥及顽痰所致的痰涎壅盛而兼气滞之证，又加化湿开窍之菖蒲、化痰开郁之竹茹及益气健脾之人参，而加强了健脾化痰之效。裘师在治疗风痰时，喜用半夏、南星、石菖蒲；《本经逢原》言：“半夏，同苍术、茯苓治湿痰，同栝楼、黄芩治热痰，同南星、前胡治风痰……”[8]裘师认为法半夏祛风痰之力较姜半夏、清半夏、竹沥半夏为强；而天南星苦温性烈，善能开泄，辛散之力胜过半夏，专主经络风痰，但因有毒，内服须经炮制，而陈胆星为天南星经苦寒的牛胆汁炮制而成，燥性已减，性凉味苦，能化痰息风定惊，临床适用于痰热惊风抽搐等症[9]；石菖蒲以豁痰息风见长，《本草汇言》言其：“能通心气，开肾气，温肺气，达肝气，快脾气，通透五脏六府，十二经，十五络之药也……又治一切风疾，如手足顽痹，瘫痪不遂，服之即健。”[10]

裘师尤其注重辨证治疗，经常强调临床用药时应区分标本缓急，勿忘治病求本，临证常在涤痰汤基础上加减，治标时裘师常在涤痰汤方中去人参、甘草、茯苓；培本时适量选用炒白术、淮山药、薏苡仁、砂仁、仙灵脾、淡附子、干姜、巴戟天等。因伏风属“内风”，故临床常见阳亢动风、阴虚动风、血虚生风3种证候，伏风平日深潜体内，而非在肺卫之表，故疏之不散、息之难平，此类疾病必借虫类药搜剔窜透，方能令浊去凝开、气通血和、经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复[11]。裘师谨遵“初为气结在经，久则血伤入络”[3]153之训，认为虫类药最擅“搜风”，风（痰）邪致病经久不愈者，唯虫类药能达病所。因此临证时根据症状及病情轻重缓急，酌情选用部分虫类药物加入组方当中，常用全蝎、蜈蚣、天虫、地龙、蝉衣、蜂房等，尤喜用全蝎、蜈蚣，认为此二药性善走窜，搜风通络作用较强。裘师指出因蜈蚣性味辛温，易伤阴耗液，阴虚、血虚体质之人当慎用，临床使用需酌情配地黄、麦冬、石斛等养血滋阴之品。

5 病案举隅

患者男性，5岁，2015年4月24日初诊。主诉：不自主瞬目、努嘴、耸肩1个月。患儿1个月前无明显诱因下出现不自主瞬目、努嘴、面部抽动、耸肩，讲话不文明，外院予硝西泮片1/4片口服治疗，2次/日，服药后思睡明显，故自行停用，后辗转来裘师处就诊。刻下：患儿面色萎黄，形体消瘦，脾气急躁，舌质偏红，苔微黄腻，脉弦滑，询问其母患儿足月平产，否认窒息史、高热抽搐史，大便干燥，纳谷欠佳。西医诊断：抽动秽语综合征；中医诊断：肝风，证属肝旺脾虚、风痰阻络。治当豁痰息风、清热平肝。处方：法半夏6g，丹皮6g，焦山栀 6g，石菖蒲 6g，陈胆星 6g，蝉衣 6g，天虫9g，甘草 6g，茯苓 10g，全蝎 3g，天麻 9g，钩藤 12g（后下），紫贝齿 15g（先下），石决明 15g（先下），决明子15g。共21剂，每日1剂，水煎分服。

2015年5月15日二诊。前药服半个月后，不自主瞬目已减少，由每天十余次减至每天一二次，续服7剂后瞬目及其他动作完全消失，讲话不文明现象明显减轻，脾气好转，但大便偏干，1～2天1次，舌稍红，苔薄白，脉弦小滑。前方有效，原意续进，上方去茯苓，改天虫为6g，加炒枳壳6g、火麻仁6g。共21剂。此后前方随症加减，连续服药近3个月，不自主瞬目等症状完全消失，脾气好转，大便正常。

按：抽动秽语综合征多在2～15岁起病，由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病，表现为挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等，因口喉部肌肉抽动可发出重复性爆发性无意义的单调怪声，可伴有秽亵言语。本病祖国医学未提及，根据症状属中医“肝风”“目瞤”等病证范畴。

裘师认为本病与肝脾两脏关系密切，多为肝风内动，脾虚痰聚，肝风携痰上扰所致。患儿先天不足，后天失养，脾气亏虚，故见面色萎黄、形体消瘦；脾虚则肝旺，肝火上炎，则脾气急躁、大便干燥；肝主疏泄，助脾运化，肝失疏泄，脾失健运，故见纳谷欠佳；脾不运水，水湿不化，聚液成痰，风痰上扰，而见面部及上肢动作增多，不自主眨眼，努嘴耸肩。初诊以涤痰汤去橘红、枳实、竹茹、人参、生姜，加丹皮、焦山栀清泻肝火，天麻、钩藤、石决明、紫贝齿、决明子、全蝎、僵蚕、蝉衣等平肝豁痰息风。二诊时，诸症好转，唯大便偏干，前方去茯苓，天虫减量，加用炒枳壳、火麻仁增强行气润肠之力。

6 结语

“怪病”，即指一些异乎寻常的病证。神经系统“怪病”，常见震颤、抽动、痉挛、妄想、幻觉、嗜睡等表现，这类疾病病程大多较长，治疗棘手。裘师从伏风宿痰辨治神经系统“怪病”具有丰富的临床经验，认为“怪病”与风痰有关，风为平素深伏体内，遇外感或七情内伤等被引动而发病之“伏风”，痰则为脾肾功能失调日久湿聚不化之“宿痰”，属“顽痰”“无形之痰”。治疗上提出搜风豁痰治其标，健脾化痰温肾培其本，善以涤痰汤加减辨证治疗，取得满意疗效。