陈意教授学术思想总结

2019-01-04 03:32陈珺孙海燕胡天一
浙江中医药大学学报 2019年10期
关键词:气机

陈珺 孙海燕 胡天一

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江省立同德医院 3.浙江中医药大学4.广州中医药大学

陈意,男,杭州人,1945年6月出生,主任中医师、教授、博士研究生导师,系第四、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,浙江省首届国医名师,浙江省名中医。陈师业医五十余载,精于中医典籍,旁及诸子百家,博采众长,用药灵活,自成一格,他的诊治特色与临证经验积累于临床、渗透于临床、升华于临床。陈师通过长期的临床实践,逐步形成了独特的学术思想,现总结如下。

1 临诊贵辨证

陈师行医五十余载,始终坚守在临床第一线,每日诊治百余患者,在长期临床实践中得出,辨证论治、整体观念、四诊合参是祖国传统医学之精髓和灵魂。陈师临证诊疾重视辨证,认为只有辨证准确,方能药达病所,效如桴鼓。而辨证之关键,在于医者具有的扎实中医基础理论功底和丰富的临证经验。因此陈师时常教导,临床辨证要以八纲为总纲、脏腑为基础,外感重寒热、内伤重虚实。

陈师对临床上所见的虚实不分、寒热不辨的错误现象甚为痛心,认为导致这一现象的原因有二:一是不重视辨证论治,不把辨证作为论治之依据;二是把中医理论过于西化,将西医之病与中医的方药生搬硬套,牵强附会。故陈师临诊时,力求辨证精要准确,用药灵活得体,不论经方时方,只要对证均是好方。如消渴之证,病机以阴虚为本、燥热为标,治疗当以滋阴清热立法,并根据上中下三消不同加以区别用药。现代人多高糖、高脂饮食,加上长期口服降糖、降脂西药等因素,而导致湿热证渐多[1],加之江浙一带阴雨潮湿,故临床消渴病兼夹湿热者居多,患者多见形体肥胖,舌质红苔黄厚腻。陈师治疗均先以清热化湿为第一大法,选用白虎加苍术汤、三仁汤加减,此治消渴之变法也。

陈师曾云:“余于1980年治疗患者,名曰张兴礼,开化人,发热数月未退,延上海医院诊治无效,后来杭收入病房,温习病史,在沪时广用抗生素无效,遂以中药治疗。热势日轻夜重,呈弛张热,高达40℃,晨起稍减,形瘦疲惫。余以柴胡桂枝汤即服即退。”[2]陈师认为之所以柴胡桂枝汤治疗外感发热如此速效,系调和营卫、解肌表散的桂枝汤与和解少阳、治半表半里的小柴胡剂合方后,切中太少合病病机。临诊不知辨证,或辨之不准,虽千金难换一愈;辨证准确,切中机要,四两拨千斤也。

2 遣方喜调气

陈师在长期临证实践中,逐渐认识到人体气机失调与疾病发生存在着密切的关系,故在临证诊疾、遣药组方时,尤为重视对人体气机的调理,故常自谓“调气派”。说起原因,有如下三方面:第一,经云:“百病皆生于气。”又云:“人以天地之气生”“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。气机是否调畅,关系着疾病的发生与预后,故临证诊疾,调理气机尤为重要。第二,随着时代的发展,社会的进步,自然环境的改变,人类的疾病谱亦有很大的变化。在当今社会,经济大潮之中,竞争压力、人心浮躁、忧思郁闷、谋虑不遂、所欲不得等已成为主要致病原因[3]。无论贫穷富有,皆有烦闷忧愁,气机不畅者众也。以胃脘痛为例,肝胃不和所致气机郁滞者,十有七八之多,当投以疏肝和胃、调畅气机之柴胡疏肝散增损,其效甚佳。其三,经云:“四时百病,胃气为本。”故调护胃气,乃素为医家所重也[4]。调气之品多以清灵为长,具有芳香悦脾、和胃启纳之功,则脾运胃纳,升降有序,气血冲和,百病不生。

在诸多调理人体气机的方法中,陈师特别重视中焦气机通畅,重点在疏肝气、健脾气、和胃气。陈师常说医者也要“与时俱进”,社会在进步,时代在发展,人类的生存环境、居住条件、生活习性在改变,疾病的病因病机的变化也在改变,甚至病种也在改变。物质丰富、饮食过量、浓膏厚味、工作生活压力、不良生活方式长期作用,肝失疏泄、肝气郁滞、气火上逆、肝胃不和、肝脾不调者十之七八,调理肝、胃气机尤其重要。脾胃同居中焦,是人“气血之海”,后天生化之源。生理情况下,“土得木而达”,即肝疏泄有度,则脾胃升降适宜,受纳、腐熟、运化正常。病理情况下,肝木气盛可横逆犯土,脾失健运则胃气呆滞,中满生也;脾不升清则胃不腐熟,泄泻之疾生也;气有余便是火,肝火可伤灼脾阴、胃阴;脾不升清,胃失和降日久亦会导致脾胃阳气不足,湿浊阴邪留滞。如此反复,可演绎出诸多病症。陈师临证无论何病,总有疏肝和胃、调畅气机之药,而且陈师所用调气之品,可有疏、行、清、灵之分。疏者,以柴胡、香附、郁金、佛手为代表,以轻疏肝气为要,寒者可加用高良姜、桂枝;行者,以木香、枳壳、元胡、姜半夏、砂仁、蔻仁、煅瓦楞子为代表,以运中降气为要;清者,以蒲公英、红藤、青蒿、黄连、丹参为代表,用于中焦壅热;灵者,以气淡味清之花为主,如绿梅花、川朴花、佛手花、扁豆花等,灵动养阴、芳香悦脾、和胃启纳。肝得疏泄,脾运胃纳,气血乃昌。

3 神治重情志

精神情志因素是导致内伤疾病的重要原因,因此《黄帝内经》中有“精神内守,病安从来”之说;宋代陈无择[5]著《三因极一病证方论》,提出著名的“三因学说”,更以“七情内伤”为人体致病之关键;现代医学更以“生物—心理—社会医学”为模式,强调精神对形体的影响。陈师常教导学生:“夫服药求汗,或有弗获,而愧情一集,则涣然流漓;终朝未餐,则嚣而思食,而曾子节哀,七日不饥;夜分而坐,则低迷思寝,而心怀深忧,则达旦不眠;劲刷理鬓,醇澧发颜,谨乃得之,壮士之怒,赫然殊观,植发冲冠。”[6]清代曹庭栋[7]《老老恒言》中认为:“养静为摄生首务。”养静是指精神情志保持淡泊宁静的状态,当神气清净而无杂念时,可使真气内存,达到心神平安的目的。而当今社会节奏加快,人们工作紧张,压力增大,加之“人之情欲无涯”,致使七情起伏剧烈,而伤及内脏,即“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧悲伤肺,惊恐伤肾”,进而影响脏腑气机,使气机逆乱,即“怒则气上、喜则气缓、思则气结、悲则气消、恐则气下、惊则气乱”,此即所谓“七情致病”。当今社会很多疾病都源于情志失调,最直观的譬如焦虑、抑郁等精神疾病,眩晕、高血压、冠心病、乳腺癌、肝癌等亦与情志密切相关。

陈师在临证过程中,重视精神因素的发挥运用,认为诊病时,医者要让患者畅所欲言、身心放松;遣方用药时,应重视疏肝解郁、调畅气机,则临床效果可以事半功倍[8]。同时引导患者,欲不得病或少得病,就要减少或消除不良情绪对身体的影响,尽量做到“恬淡虚无,真气从之”,故“精神内守,病安从来”。并常告诫患者要学会“移情易性”,这样才有利于疾病的康复。陈师常言:“医生看病不仅得有智商,还要有情商,有时候情商比智商还重要。会看病的医生能让患者在服药前病就好了一半。”

4 八法以和统

陈师认为中医学是中国传统文化不可分割的一部分。中医理论起源于古代朴素的哲学观点,中国传统文化的核心观点就是“平和、协调”。“平和”是人类生理状态的前提,也是对生命、疾病和健康的内在联系作出的哲学说明。“平和”一旦被打破,必然会引起各种病理状态和病理过程,使人体阴阳平衡失调而发病。《素问·调经论》中说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”如前所说,平和能保持身体健康,而疾病发生的根本原因是阴阳失和,那么治病的手段当然就应当为调“失和”为“平和”,即调整阴阳,泻其有余、补其不足,以恢复阴阳平和。陈师总说,“求平和”是人类在长期探索疾病治疗手段过程中所积累的宝贵经验,是中医学整体观念指导下的理论总结,也可以将“求平和”理解为中医治疗学的理论核心。

经云:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其气血,令其条达,而致和平。”此和法立方之依据。又云:“谨察阴阳之所在而调之,以平为期。”阴阳平衡,人之常也;阴阳失衡,病之变也;阴阳复衡,医之功也。《内经》云:“阴平阳秘,精神乃治。”故治病当以调和为大法。清代程钟龄在前人经验之基础上,结合自己临证所得,将药物治疗疾病的作用,总结为汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,自古而今,医者以为治病之规矩。然临证治疗虚脱证、自汗盗汗、遗精滑泄、崩中漏下等病证的固涩一法却未见其中。所以陈师认为八法之中,可增固涩一法,以补八法之不全。汗、吐、下、涩、温、清、补、消八法,皆以调和阴阳为根本,故陈师提出创见“以和法统摄八法,以八法分而治之”。

然对于固涩一法的具体运用,陈师临证亦是根据病证之不同,灵活辨证使用。以汗证为例,对于收涩药物选用,陈师指出不能离开“辨证用药”之法则。如对于五味子、麻黄根、浮小麦、瘪桃干、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等具有收涩敛汗之功的药物,陈师认为,五味子具有补益肺肾、安神之功,因此临证肺肾亏虚伴有失眠患者所致汗证用之;麻黄根、浮小麦均有收涩止汗之功,内无实邪者用之,且浮小麦兼有养心安神之力,临证汗证伴有心神不宁、夜寐欠安者更为适合;瘪桃干有滋阴之效,阴虚所致汗证最为恰当;糯稻根具有利湿清热之功,湿热内蕴之汗证用之效果更佳;煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗、镇静安神,汗证伴有不寐者用之更为适宜。

5 湿病忌滋腻

外感六淫之中,惟湿邪之性粘腻重浊,缠绵难祛。湿邪内蕴,既可寒化,亦可兼热,或可挟风。而当夏季暑邪当令之时,暑季多雨潮湿,暑为夏季火热之气所化,热蒸湿动,故湿邪每必兼热,湿热互结,郁久可以化火。正如叶天士[9]《温热论》中所云:“吾吴湿邪害人最广。”江南地势低洼,湿邪素盛,罹病亦广。治湿之法,应根据湿邪之病位、挟邪之性质、湿病之表里、正气之盛衰的不同,而有淡渗利湿(茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子)、芳香化湿(藿香、佩兰、紫苏叶、白豆蔻、阳春砂)、苦温燥湿(厚朴、苍术、半夏、陈皮、白豆蔻)、清热化湿(鲜石斛、鲜荷叶、鲜芦根、滑石、淡竹叶)、温化寒湿(阳春砂、白豆蔻、草果仁、苍术)、祛风胜湿(羌活、独活、防风、秦艽、苍术)等之别。

陈师临证治疗湿证,认为不论选用何法治湿,其大法当以轻清运化,使湿邪有出路为原则,总以补益滋腻为禁忌。或曰:“脾主运化,喜燥而恶湿,病属脾虚,甘温益气健脾,有何不可?”诚然,但湿性粘腻,须化之利之可也,如若再投以滋腻补益之剂,则湿必不除,病势更加缠绵难愈。临证所用补益之药,性味均属甘温、甘寒,甘能腻湿滞湿,温可助热化火,寒能益阴生湿,皆为不合之治,故湿家进补非其治也。若湿热内蕴,而用人参、黄芪、白术、甘草、红枣等甘温益气之品,无异于助长邪势,火上加油。

6 湿热宜苦温

湿为阴邪,湿邪为病,最易损伤阳气,其性粘腻重着,或为寒湿、或为湿热,缠绵难愈。临证治疗一般认为应首辨寒湿、湿热之不同。治疗寒湿之证时,应以苦温立法,因苦能燥湿,温能散寒;治疗湿热之证时,宜苦寒立法,乃苦能燥湿,寒能清热。然陈师根据多年临证经验,认为如果是湿热互结者,只以苦寒之品燥湿清热,多致凉遏冰伏之证,使阳气难以舒展,其效不彰。所以临证处方用药应当苦寒、苦温并用,在苦寒之中加入苍术、厚朴、半夏、豆蔻、砂仁等苦温之品,方可显效,因湿为阴邪,得温乃化。因湿为阴邪,热为阳邪,而两邪相吸,故湿热互结之证,缠绵难愈,迁延日久。所以虽是湿热互结,当以湿邪为重,热易清而湿难去,故无论寒湿、湿热,皆毋忘苦温之剂。寒湿者以苦温立法,湿热者当苦寒、苦温并用,其效彰也[10]。

湿热阻滞,难以速愈,犹如抽丝剥茧,层出不穷。如陈师在临床治疗湿阻等胃肠疾病,可分三个步骤进行:首先,如果患者症见脘腹胀满,嗳气泛酸,晨起呕恶,大便粘滞不爽,舌红苔黄腻,脉濡缓或濡数者,为湿热阻滞中焦、脾胃气机升降失常所致,陈师组方选药认为须苦温与苦寒并用以除湿热,常选用不换金正气散加减治之。其次,经苦寒与苦温并用治疗后,上述诸症好转,尤其是服药后,患者舌苔由黄腻转为薄白、大便由粘滞不爽转为大便稀薄,此为湿热之邪渐消,而脾虚之候突显,陈师组方选药认为须以益气健脾以复脾运为主,然脾虚生湿,为防其再生,陈师组方选药认为应加用芳香行气化湿之品,喜用香砂六君子汤、二陈平胃散加减治之[11]。第三,经前一阶段时间治疗后,患者临床症状逐渐消失,陈师常以参苓白术散、六君子汤、香砂养胃丸加减善后。值得注意的是,在整个治疗过程中,陈师特别强调患者的饮食忌口,对辛辣、油炸、冰冷、甘甜等食物尤其列为禁忌,另外也时常告诫患者要起居有常,保持心情愉悦,这样才有利于疾病的康复。

7 结语

陈师行医五十余载,在临床实践中摸索总结出独特的学术思想。临证诊疾,以辨证论治为先,独创八法增涩,以和统之;遣方用药,尤重调理气机,养生治病,不忘调畅情志;江南多湿,陈师总结临床经验,提出湿病忌滋腻,湿热宜苦温。医学浩博,有前人指路,撷英采华,必事半功倍,今将陈师之学术思想略加总结,与同道共同学习。

猜你喜欢
气机
余在先主任医师辨治老年功能性便秘经验
便携电子打气机
生命物质特征的气及对机体的调节
LNG加气机现场检定方法的解析
由《任之堂医经心悟记》参究气机运转法
浅析LNG加气机工作原理及现场检定方法
调摄周身气机之我见
寓意于气 意与气合
精神疾病的中医理论思辨
“百病生于气”与升降散之应用