王坤根谈临证思维模式

王坤根 张弘 沈淑华

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学附属第三医院 3.嘉兴市中医医院

临证是每一位中医师所从事的基本医疗活动，如何高质量地完成中医临证工作，是中医人毕生追求的目标，也是一个艰苦卓绝的过程，为此，需要耗费十数年甚至数十年的光阴，博览医书，不断在实践中求索。正如《医宗金鉴·凡例》所言：“医者，书不熟则理不明，理不明则识不精，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”[1]关于临证，每一位名中医都有自己独到的经验，有强调辨证论治，有倡导辨病与辨证相结合，有主张专病专方，有提倡方证对应。全国名中医王坤根主任一向强调临证思维的重要性，笔者跟随王老学习期间，常听他谈起自己的临证体会与心得，获益匪浅，今整理如下。

1 临证首当辨病

王老强调，临证首当辨病。这是因为：一方面从病与证的关系来看，病是对整个疾病过程的特点与规律（病因、病机、主症、转归等）的概括，是对疾病本质的认识；而证是针对疾病某一阶段的病理概括。二者的关系正如赵锡武教授所说：“有病始有证，辨证方能识病，识病后方可施治。”[2]

另一方面，辨证论治虽然是中医的精髓所在，但也存在着一定的局限性。主要表现在两点：一是无证可辨。主要见于某些没有明显自觉症状，但借助现代医学理化检查却发现存在疾病的患者，例如乙肝、脂肪肝、代谢综合征、胆囊息肉、高血压病、恶性肿瘤早期等。病人无自觉症状，当然无证可辨，对于这类病人就需要采用辨病论治。二是单纯辨证论治可能无法对疾病的预后做出准确的判断。例如同为肺阴虚的咳嗽、慢性支气管炎、肺结核和肺癌的预后大相径庭，这就体现出了辨病的重要性。此外，辨证论治还存在缺乏客观统一标准、临床疗效评价过于宏观等缺陷，如何解决这些问题当前同道还在努力探索中。

其实，辨病论治远早于辨证论治。迄今为止发现最早的医方书——《五十二病方》共归纳了52类103种疾病，包含医方283个，基本上都是采取辨病论治的形式。其后的《内经》十三方也是针对疾病进行治疗，如以生铁落饮治疗怒狂，这应该是辨病论治、专病专方的雏形。至《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，是辨病论治的进步。此后辨病与辨证的发展齐头并进，如《千金方》《外台秘要》等都既体现辨病论治又体现辨证论治。及至近现代，岳美中教授力主专病专方与辨证论治相结合，认为对于确切疗效的专方必须引起高度重视，喜用四神煎治疗膝关节滑膜炎,验之临床,随治随效,难以枚举[3]。赵锡武教授用加味苓桂术甘汤治美尼尔氏综合征,认为不用辨证,服之则效。

王老认为，辨证应当以辨病为前题[4-5]。辨证重在疾病当前的主要矛盾，而辨病则可以把握疾病全过程的根本矛盾及一般规律，有利于临床施治。以“异病同治”为例，虽然异病同证时应当同治，但也应根据病之不同而有所区别。例如同为气阴两虚证的肺结核和肺癌，在益气养阴的同时，肺结核应治痨杀虫，肺癌需解毒祛瘀，否则治疗的特异性、针对性不强，疗效自然不会理想。因此临证时当以辨病为前提，在辨病的基础上进行辨证，不仅可以增强疾病治疗的特异性与针对性，提高临床疗效，还有助于把握疾病规律，从而更加准确地辨证施治，达到未病先防、既病防变之目的。

辨病不仅要辨中医病名，还要辨西医病名。西医病名一旦明确，不仅有助于了解疾病的病因、转归和预后，判断疗效，防止误诊，还有助于启发思路，借助指标观察疗效，增强说服力。2018年3月有位老年女性患者就诊于王老，该患者素有咳嗽病史，此次咳嗽气急多痰一月，加重半月，夜间为甚，不能平卧，下肢浮肿。审其症，与《金匮》痰饮篇中“咳逆倚息，短气不能卧，其形如肿，谓之支饮”非常吻合。但进一步的胸部CT检查提示前上纵隔肿物，大小约76mm×44mm×70mm，其内见多发钙化影，增强后呈明显不均匀强化，气管明显受压推移，左侧甲状腺密度不均匀，纵隔内多发淋巴结，考虑右侧甲状腺来源恶性肿瘤可能,提示该患者预后不佳。由此可见，明确西医诊断后，将有助于判断患者的预后，规避医疗风险的产生。

2 辨病当须结合辨证

随着人们对疾病认识不断深入，逐步把疾病某一阶段的病因、病位、病理性质和邪正关系进行了概括，这就是辨证。在辨证基础上治疗疾病，很好地解决了单纯辨病治疗复杂疾病时针对性不强这个问题。

《伤寒论》第16条提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，从此辨证论治便成为中医诊疗疾病的重要原则。辨证的精髓为提炼病机，其重要性早在《素问·至真要大论》中就有提到，“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”。

单纯辨病论治难以形成最佳的个体化治疗方案。同样的疾病，发生于不同的个体，由于不同的病因、体质与环境，会出现不同的转化与兼夹，产生不同的临床表现，因此必须根据辨证采取不同的治疗策略，也就是“同病异治”。例如同为肺炎咳嗽，初起可能为风热犯肺，可予疏风清热宣肺治疗，继则可能转变为痰热蕴肺而予清肺化痰治疗，到了恢复期可能转变为肺阴不足，此时就必须予滋阴润肺治疗。

中医认识疾病，是从症、证、病三个不同层次入手的，从症辨证、从症辨病、病证结合是中医诊断的基本手段。王老认为，临证虽首当辨病，但辨病论治必须与辨证论治相结合，才能真正保持与发挥中医的优势与特色，达到最佳疗效。辨病与辨证是从不同角度对病变本质进行认识，犹如纵横经纬的关系，辨病能对疾病的发展过程有一个纵向的认识，而辨证可对疾病产生一个横向的认识，抓住疾病发展过程中各个时期的主要矛盾。辨病与辨证相结合有助于更好地认识与对抗疾病，为中医的发展开辟更广阔的道路。

3 “三步法”辨证论治

清徐灵胎[6]《兰台轨范·序》云:“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药。”王老正是基于前人的思想，结合多年临证经验，摸索出了“三步法”辨证论治[7]，即：抓住主症，综合兼症；提炼病机，确定证型；制定治则，选方用药；这是临床辨证时的基本步骤和方法，采用这个方法，使得原本难以捉摸的辨证论治具有了很好的可操作性，尤其适合初入临床的中医工作者。

3.1 抓住主症，综合兼症 辨证时首先要抓住主症。主症就是病人主诉最突出的问题，也是病人最希望解决的问题。主症通常是确定证型权重最大的症状，抓住主症，就能迅速把握辨证的关键，从而起到纲举目张的作用。王老曾治疗一女性患者，因“畏寒懒动半年”就诊。刻诊畏寒恶风，乏力懒动，情怀抑郁，不欲与人交往，自汗出，纳呆食少，头胀胫酸，两肩胀滞，反应迟钝，舌淡，苔薄白，脉浮缓。西医诊为抑郁症，正服左洛复治疗，王老抓住她畏寒恶风，时值六月仍着秋衣秋裤这一主症，辨为郁证之营卫不和，以桂枝汤加味治之，果获良效。

抓住主症，也不能忽视兼症。中医历来强调从整体层面把握人体的生理病理，因此每一个症状都与整体密切相关，临证时不仅要抓住主症，还要综合兼症，有的兼症对辨别病位、病性、病因、病势能起关键作用。曾有一54岁中年女性至王老处就诊，主诉胸骨后胀痛，向周围放射，可放射至背部，前医以胸痹从心治之，效果不理想，王老详细问诊，发现患者弯腰后易作胸痛，因嘱其胃肠造影检查，发现为“食道裂孔疝”，结合其舌红略淡紫、苔白腻、脉沉，辨为痰湿内阻，胃气上逆，以化湿和中、宽胸下气调治，同时要求患者注意生活调摄，复诊数次后经年顽疾得到较好的控制。

3.2 提炼病机，确定证型 病机是指疾病病变的机理，通过对主症、兼症的系统分析、归纳，推断疾病的病因、病位、病性及发展、转归的过程，这就是提炼病机的过程，同时也是形成证型的过程。同一个病人可能有两个或以上的病机同时存在，面对这样的复合证，如何分清主次，辨明轻重，洞察各证之间的关系，正反映出了临床医生中医理论基础的功底和实践水平的高低。

王老在临证过程中，首重八纲辨证，因其能归纳疾病的部位深浅、寒热病性、邪正虚实和阴阳属性，堪称各种辨证方法的总称。其中又以辨虚实最为关键。但就内伤杂病而言，证候的定位是辨证内容组成的基本要素之一，因此在八纲辨证的基础上，还须结合脏腑辨证，如果要进一步分析疾病的具体病理变化，最终也必须落实到脏腑这个基本点上。因此，八纲辨证是各种辨证的基本方法，而脏腑辨证是各种辨证的基础和核心。其他如六经辨证、经络辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、方证对应等，都各有特点，也都是辨证论治体系的部分，临床应用时可结合参考。

3.3 制定治则，选方用药 辨证过程完成之后，再根据病机确定治则、治法，也即法随证出，如热者寒之，实则泻之。当然临床上所遇往往并非单一的病机，对于复合病机的患者，当分清主次轻重，或寒温并用，或消补兼施，俱当从其病机而定。

法既明，则主方呼之欲出，此即方从法出，再根据具体情况随症加减。如吴鞠通对于阳明腑实证之承气汤的应用即是很好的示例。吴氏在三承气汤的基础上进行演化，提出五种腑实兼证的临床治法和治疗方，如针对腑实兼有阴虚者用增液承气汤，腑实兼有气血阴伤者用新加黄龙汤，腑实兼有肺失宣降用宣白承气汤，腑实兼有小便淋漓而痛用导赤承气汤，腑实兼有热闭心包者用牛黄承气汤，简洁明晰，应用快捷，是临床辨证基础上随证加减的经典范例。

4 通治方与专药论治

徐灵胎[8]在《医学源流论》中指出：“一病必有一方，专治者名曰主方；而一病又有几种，每种亦有主方，如一方而所治之病甚多者，则为通治之方。”由此可见主方专治一病或病下某一证型，而通治方则能治疗多种病或一病下的多种证型[9]。如《内经》中治疗狂病的生铁落饮、《金匮要略》中治疗脏躁的甘麦大枣汤、《千金要方》中治疗肺痈的苇茎汤。

基于目前基层临床推广中医药治疗的需求、以及越来越多的西医对中医药疗效的认同、愿意在临床尝试应用中医药、却苦于缺乏辨证论治的基本功这一现象，王老倡导建立专病通治方。通治方的制定应该建立在对所治疾病的基本病机充分研究掌握的基础上，多选用常用药物组成，具有用药简洁、配伍严谨、便于灵活加减等特点[10]。如岳美中用防己黄芪汤及芡实合剂治疗慢性肾炎蛋白尿、自制排尿路结石方治疗尿路结石等。

王老治疗功能性消化不良，结合本病肝郁气滞的基本病机，常以自拟的具有疏肝理气、燥湿行气活血的痞痛舒作为通治方，再结合患者具体情况，辨证论治。如肝胃气滞证合香苏饮加减，痰湿阻滞证合平胃散、温胆汤加减，肝胃郁热证合柴郁温胆汤加减，肝胃阴虚证合柔肝和胃饮加减，肝脾两虚证合逍遥散加减[11]，验之临床，效果斐然。而初试中医辨证有困难者可单用痞痛舒，亦多能获得症状的改善。

专药是指对某病某症有特殊功效的药物，体现了用药的机窍之处，往往是历代医家的经验积累的总结与升华。因其主攻对象明确、疗效确切，受到历代医家青睐，是临证的重要方面。

早在《神农本草经》里即有海藻治疗瘿瘤、蜀漆治疗疟疾等专病专药的记载，《太平圣惠方》中也有茵陈治黄、败酱疗痈、鹤虱驱蛔等记载，一直为后世临床医家沿用。现代临床多用黄连、白头翁治疗痢疾，苦参治疗心律失常，雷公藤治疗风湿病，土茯苓治疗痛风，金钱草治疗泌尿系结石等。

王老亦非常重视专药的积累，临床如有听病人说起，某乡某人用某药有奇效，必兴味盎然地仔细询问，有时会嘱咐患者将药带来察看。王老常说：草药一味气死名医。魏龙骧用生白术通便，岳美中用茯苓治脱发，马有度用延胡索治失眠等，这都是名医大家毕生实践所总结出的经验，应该很好地吸取使用。王老临床常用瓦楞子、海螵蛸、左金丸、败酱草抑制胃酸，山楂、决明子、荷叶、泽泻等降血脂，马鞭草、郁金、田基黄等降转氨酶，钩藤、夏枯草、黄芩、菊花等降血压，黄疸必用茵陈、栀子清热利湿退黄，腹泻必用香连丸、葛根芩连汤清热止泻，调理气机、痉挛性疼痛必用芍药、甘草等。

当然，专药的应用也必须遵循辨证论治的原则。专药通常在主病主方中用作君药，或在主方中针对主症配伍用药。临床上往往以专药专用治病，辨证论治治证。例如痛风病可有实热和寒湿的不同，当根据不同的证型选用专方治疗，但不论什么证型，排尿酸的土茯苓、萆薢、晚蚕砂、泽泻、车前子、生米仁等均可使用。此外，肿瘤的治疗也往往通过辨证论治扶正，通过专药祛邪。如王老常在辨证明确阴阳气血的不足并给予相应治疗的基础上，根据肿瘤的不同部位分别选择水杨梅根、藤梨根、蛇舌草、半枝莲、山慈菇等抗癌祛邪。或通过辨证论治治疗功能的改变，通过专药治疗病理形态的改变。如王老治疗慢性胃炎时，常在辨证治疗缓解患者症状的基础上，加用蒲公英、蛇舌草清热消痈针对粘膜糜烂、充血，加用莪术、香茶菜、赤芍、郁金、三叶青、藤梨根等针对异型增生。通过一段时间的治疗，不仅能缓解患者的临床症状，还可以获得形态学上的改善。可见，这些专药在临床使用上都离不开辨证论治，只有同辨证论治相结合，才能更好地发挥专药的效用。

王老临证，非常强调辨证论治的重要性，其也在实践中身体力行，对王老临证思维模式的总结与整理，非常必要，也对年轻的中医工作者有很好的启迪作用。