方剑乔教授“分狭广”论治肩关节周围炎

孙晶

1.浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学

方剑乔教授是留日医学博士、教授、主任中医师、博士生导师，为享受国务院特殊津贴专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家中医药管理局岐黄学者、浙江省国医名师、浙江省卫生领军人才等。方教授多年来致力于针灸镇痛的临床和基础研究，获得过多项国家级、省部级重大研发项目和成果奖励，使针灸镇痛在现代有了深入研究，也为中医针灸事业的发展做出卓越贡献。方教授主张在临床中发现问题、解决问题，近年来在对肩关节周围炎的病因认识和针灸治疗上有了新的见解和治疗思路，在临床上颇有成效。现将方剑乔教授针灸治疗肩关节周围炎的部分学术思想和临证经验总结如下。

肩关节周围炎，简称“肩周炎”，又称为“冻结肩”“粘连性肩关节囊炎”，其概念在临床上一直有争议，有些人将肩痛与功能障碍统归于肩周炎，而忽视了其他疾病导致的肩痛，譬如肩袖损伤、颈肩综合症、丘脑痛、肩手综合征等导致的肩痛[1]。这是对发病原因不察造成的概念混淆。对于不同类型的肩周炎不加以区分，也不加区别地给予相同的治疗方案，这对临床和科研造成极大的困扰，严重影响临床疗效和试验结果的可信度。

方剑乔教授认为肩周炎是多种原因导致的肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展、后伸、外旋、内旋活动，该病属中医学的“漏肩风”“痹证”范畴，与体质、外邪、外伤等病因有关。鉴于肩周炎病因及病情复杂，在治疗中化繁为简，方教授提出应将其分为狭义肩周炎和广义肩周炎。同时，方教授还认为肩周炎的具体病情症状会随着时间而逐渐进展，故在临床诊疗中必须要分清所处时期才能有的放矢。治疗上宜根据病因与病位、分期与分型选择合适的选穴方案，再结合温针灸、电针等综合疗法进行治疗，才能够有效改善疼痛，增加关节活动范围，大大减少患者痛苦，改善生活质量。

1 分清狭广，厘清病因

方教授认为肩关节周围炎可分为狭义性肩周炎与广义性肩周炎。

狭义性肩周炎即典型肩周炎，又称为“五十肩”“冻结肩”，发病年龄在40～60岁之间，女性稍多于男性，是因肩关节周围肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的慢性无菌性炎症引起周围软组织粘连。该型患者一般无明显急性损伤史，疼痛日轻夜重，压痛点多，以胀痛、酸痛为主，疼痛呈广泛性，多伴有肩关节活动不利，肩关节功能试验（摸背、摸耳、外旋、内旋试验）阳性。因其有明显的发病年龄，故其发病原因与内分泌状况密切，因此狭义性肩周炎在预后上有明显的个体差异。

广义性肩周炎是除狭义肩周炎以外的其他有肩痛及肩关节活动不利等症状的疾病，包括肩袖损伤、冈上肌肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、喙突炎等肩关节周围组织疾病[2]，有或没有明显外伤史，可发生于各个年龄段。方教授认为广义性肩周炎可以通过症状、体征、体格检查等辨明不同的诱发因素。如肩袖损伤多有明确外伤史，压痛可位于组成肩袖各块肌肉的起止点，肩外展抗阻力试验、肩坠落试验、撞击试验、空罐实验等可出现阳性，磁共振检查可明确诊断。冈上肌肌腱炎可在肱骨大结节顶部触及压痛点，疼痛弧试验阳性，疼痛范围一般在60°～120°，超过该范围则疼痛不明显；肱二头肌长头肌腱炎则表现为肱骨结节间沟压痛明显，肱二头肌抗阻力试验阳性；肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎分别可以在肩关节外侧肩峰下、三角肌止点处有深压痛，且排除肩袖损伤、冈上肌肌腱炎的可能。喙突炎疼痛局限，较好分辨，多与肱二头肌短头腱、胸小肌肌腱或是喙肱肌腱炎有关。

可见，狭义和广义的肩周炎在病因上是明确不同的。一般来说狭义性肩周炎与年龄、免疫因素等密切相关，而广义性肩周炎多与肩关节活动过多或过少、急慢性损伤等有关。两者在治疗上有各自不同的侧重点。因此在临床上对于首诊肩痛患者应明辨狭广，理清病因，才能进一步选择适宜的治疗方案。

2 明确分期，对应治疗

肩关节周围炎的诊治除了要会区分狭义性肩周炎与广义性肩周炎外，还应根据病情进展过程明辨分期。根据不同病变过程，临床常将肩周炎分为粘连前期、粘连期和恢复期。方教授认为肩周炎在不同时期的分期分型诊治非常重要，有不同的诊治原则。

2.1 粘连前期——“消炎镇痛重远道”该期称为急性期，病程多持续1月，此时肩关节囊内渗出、充血、水肿明显，局部张力增加，刺激局部神经末梢而导致疼痛剧烈，其功能障碍表现为主动运动受限明显，而被动活动不明显。该期肩痛明显，而病情尚属初期，故以消炎、镇痛为治疗原则。重视远道取穴，譬如合谷、外关，加强沟通经络、输布气血、镇痛止痉，对远道取穴可加强刺激。此期不建议进行功能锻炼，防止加重局部损伤。同时为缓解急性炎性痛，加速消除水肿，可酌情配合使用局部封闭神经阻滞疗法。

2.2 粘连期——“解除粘连多局部”该期称为冻结期，病程持续2～3个月，关节囊及周围软组织广泛性粘连导致活动功能障碍，以肩关节活动明显受限为特征，被动运动与主动运动均受限，伴有肩部疼痛酸重不适。此期治疗原则为解除粘连，针灸应以局部取穴为主，配合远道加强疗效，局部与远道均采用相对重刺激，以实现减轻粘连与疼痛的双重效应。

2.3 缓解期——“配合锻炼适补虚”该期称为恢复期，病程6～18个月，临床表现为出现因粘连日久、缺乏活动造成关节周围肌肉废用性萎缩，常见于三角肌、冈上肌。多有自愈倾向。治疗原则为恢复肌肉力量、增加关节活动度。此期治疗当重视功能锻炼，针灸治疗局部适当取穴，不宜过多，可配合远道穴位补益气血，强筋壮骨，刺激量适当。

3 局部为主，远道辨经

治疗肩周炎的选穴中，方教授提出“以局部选穴为主，结合辨经选穴，采取远近配伍”的原则。

3.1 局部为主 肩髃、肩前、肩髎组成的“肩三针”和臑俞、臂臑、阿是穴可以作为局部取穴的主要穴位。这些穴位有利于减轻肩部的疼痛，恢复关节功能。对于不同的穴位，方教授有不同的临床心得。

如“肩三针”中的肩髃穴属阳明经穴，阳明经多气多血，可疏通经络、宣散风湿、通利关节、祛瘀止痛。肩周炎疼痛较常出现在此处，即肩峰前下方、三角肌上部，肩膀上举不能，外展疼痛明显。关于针灸治疗肩周炎临床选穴规律研究提示单穴应用中肩髃穴使用次数最多[3-4]。肩前穴属经外奇穴，位于肩前结节间沟处，肱二头肌腱起点。当肩关节受损伤时，该肌腱最易受损伤，针刺有利于促进局部血液循环，改善组织营养，消除炎性反应。肩髎穴属手少阳三焦经，该穴位于肩峰后下方，当疼痛位于三角肌上部中央处或肩胛提肌与冈上肌之间，肩部活动表现为外展、上举受限时，可取该穴。

还有臑俞、臂臑分属手太阳小肠经穴和手阳明大肠经穴，可有温阳散寒、祛风止痛的作用。阿是穴既是疾病反应点，也是治病的刺激点，通常以压痛点部位取穴。当肩周炎患者在三角肌、肱二头肌长短头、喙突尖、喙肱肌等处有明显压痛或触及到条索状的痉挛肌肉结节，常取阿是穴。

3.2 远道辨经 方教授对肩周炎的治疗选穴上常结合经络辨证，根据肩痛的不同位置确定病变所属经络，从而针对性选穴。临床具体应用如下：痛在肩前穴或喙突，疼痛沿着肱二头肌桡侧为主，属于手太阴肺经，远道可取尺泽、太渊、鱼际等穴；痛在肩峰前，疼痛沿着手臂外侧为主，属于手阳明大肠经，远道取二间、合谷、手三里等穴；痛在肩峰后，疼痛在肱三头肌走行部，当属手少阳三焦经，远道配伍中渚、支沟、外关等；痛在肩后，疼痛在手臂偏内侧，当属与手太阳小肠经，远道取后溪、小海等穴。

4 注重疗法，多法合参

方教授在肩周炎的治疗中除了重视肩周炎的诊断、取穴，还对疗法十分重视。他认为肩周炎中“疗法是决定疗效的主要因素”，在相似的取穴之中，根据病情而选择的疗法是决定临床症状改善的重要因素，而不可只用单一疗法，延长治愈时间。根据方教授多年临床经验总结得出：毫针、电针和温针灸是相对有效治疗肩周炎的疗法[5-6]。

在肩周炎的治疗上，电针和温针灸的疗效优于单纯毫针针刺。止痛上电针效果最佳，因此疼痛显著者应首先考虑使用电针；改善活动度上温针灸最佳，因此对关节粘连明显的患者应优先考虑温针灸。

关于电针参数的选择，在波形上，方教授提出以2/100Hz疏密波为主，该波形一方面可刺激强啡肽、内啡肽、脑啡肽三种阿片肽同时释放，与疼痛致敏神经元的阿片受体相结合，降低该神经的敏感性，达到镇痛效果。另一方面不同频率电针不易产生交叉耐受[7]。在强度上，方教授认为不宜过强，可见刺激部位肌肉微微跳动、出现节律性收缩为宜。该病粘连前期远道给予强刺激，局部轻刺激；粘连期局部远道均相对较强刺激；恢复期均轻刺激。治疗时间一般为30分钟，病程较长可适当增加时间。

关于温针灸疗法，方教授认为应按病情轻重选择温灸强度。温针灸法温经散寒、振奋阳气、祛风除湿、通络止痛。艾灸近似红外辐射，具有较高穿透能力，通过局部皮肤，渗透到病灶，改善气血循环和组织营养，加快炎性渗出物的吸收，降低神经兴奋性，继而产生消炎止痛的效果，有利于防止肩关节粘连，从而改善肩关节功能。因此在粘连前期可视炎症轻重程度酌情使用，可予轻刺激或不用；粘连期要强刺激，局部重用温针灸，加用施灸穴位或施灸壮数；恢复期可轻刺激，施以常规温针灸。

5 验案举隅

患者张某，男，49岁，职员，2018年3月22日初诊。因“右肩部疼痛伴活动受限1月余”就诊。患者1月余前无明显诱因下出现右侧肩部疼痛，范围广泛，活动受限，外展、后伸不能，夜间痛剧，无上肢麻木，无皮肤红肿热痛等不适。于当地医院就诊后诊断为“肩周炎”，予以针刀、西药等治疗，症状稍好转，但仍反复发作，现为进一步治疗来门诊。刻下：右侧肩部结节间沟处和三角肌前缘处广泛性压痛，肩关节活动受限，右侧摸背、摸耳试验（+）。夜寐不佳，胃纳可，二便可，舌红暗苔白，脉弦细。

辅助检查：右肩关节磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）平扫（具体不详）：关节腔内少量积液。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩凝症，气滞血瘀型。治则：行气化瘀，活血止痛，疏经通络。选穴：右侧肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑、手三里、外关、合谷、阿是穴。操作：各穴均采用平补平泻法。右侧肩部配合经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）治疗，疏密波 2/100Hz，5～10mA，30分钟。肩髃、肩髎温针灸，各1～2壮。针灸结束后于肩部拔罐，留罐5～8分钟。以上治疗隔日1次。

治疗1次后，患者诉右肩部疼痛难忍，影响睡眠，遂以右肩部压痛点予以局部封闭神经阻滞疗法配合关节运动，患者诉症状较前稍有改善。治疗5次后，患者诉右侧肩部活动症状明显改善，活动范围较前增大，夜间偶感疼痛，睡眠可。3个月后随访，患者肩部症状基本痊愈，日常生活无影响。

按语：该患者主诉右侧肩部疼痛伴活动不利1月余，结合疼痛特征和病史特点，方教授认为该患者为“狭义性肩周炎”，处于粘连前期。患者疼痛剧烈，引起局部保护性肌肉痉挛，进而影响肩关节功能，因此方教授在首次治疗未能取得较好镇痛效果后，选择局部封闭神经阻滞疗法配合关节运动，以利于消除急性炎症，迅速缓解疼痛，进一步缓解肩关节粘连，恢复肩关节的活动功能。狭义性肩周炎的中医辨证属“肩凝症”范畴，结合舌脉辨为“气滞血瘀型”。病机主要为肝肾亏损、气血不畅导致经脉失于濡养、关节失于滑利，治疗应调和气血、通利关节，方教授认为此型病证选用针灸疗法温经止痛、活血化瘀疗效显著。针灸局部选用肩髃、肩髎、肩前、臂臑、阿是穴，远道辨经为手阳明大肠经，配合手三里、外关、合谷，可疏通肩部经络气血，通经活络而止痛。选用与电针作用相似的TEAS疏密波2/100Hz治疗，针对炎性疼痛加强肩部血液循环，调整肌张力，达到镇痛作用。同时局部配合温针灸、拔罐等治疗，加强消炎镇痛与松解力度，共奏活血止痛之功。

6 小结

针灸对于肩周炎的疼痛及活动不利等症状的改善均有较好效果。方教授重视疾病诊断，化繁为简，创新提出狭义肩周炎和广义肩周炎的概念，为临床诊疗提供新思路。肩周炎病情会逐渐进展，故在临床诊疗中必须要分清所处时期才能有的放矢。适时选用电针（经皮穴位电刺激）、温针灸等疗法改善疼痛，增加关节活动范围，临床疗效显著，值得推广。