发声训练在嗓音疾病治疗中的价值

于萍

嗓音医学的一个重要进步，体现在开始关注和重视发声训练与嗓音保健的重要性。随着对嗓音疾病的病因及声带振动机制研究的深入，人们逐渐认识到，对于不良发声行为导致的声带病变单纯依靠嗓音外科手术，对恢复和改善发声功能有很大的局限性。在我国，由于缺少专业的嗓音治疗师，严重制约和影响了发声训练的普及和推广。为此，我们将国外的研究及临床经验与我国的实际情况相结合，介绍发声训练在嗓音疾病治疗中的意义及嗓音保健在预防嗓音疾病中的重要性。

1 发声训练的概念

一个人的声音（嗓音）不是一成不变的，通过一些发声技巧训练，可以克服一个人平时的一些不良发声行为，从而改变这个人的说话方式。发声训练（phonation training）或称为发声再教育（reeducation vocal）是针对嗓音的音调、音强、音色、用气或发声呼吸方法等问题的处理，以及对共鸣器官位置的调节，如发声时喉、咽、口腔、软腭、唇、舌位置及状态的调整。发声训练的目的是消除和（或）矫正患者存在的不良发声行为，恢复患者所能达到的最好嗓音，以便能进行日常交流[1]。

对大多数患者来说，发声训练的概念是陌生的。因此，在进行发声训练前，医生或（和）嗓音治疗师应该认真听取患者对嗓音障碍的叙述、主观感受及希望解决的问题。然后，用通俗易懂的语言或借助于解剖图谱或模具，向患者解释有关发声的生理知识、嗓音障碍的原因及发声训练的意义，从而帮助患者理解并意识到，嗓音障碍及带来的各种咽喉部不适是由于发声方法不正确所导致，并与患者的性格特点有关。全身状态、性格及嗓音密切相关，理解发声训练的意义比发声训练本身更重要。

2 发声训练应用的范围

发声训练作为嗓音疾病的一种重要治疗方法，可以作为单独的治疗措施，也可与其他治疗相配合，或作为其他治疗措施的后续治疗，因此，是否采用发声训练，或者采用什么样的发声训练方法，应根据疾病类型及嗓音障碍的程度来做决定。

2.1 不良发声行为性声带病变

不良发声行为性声带病变，又称为声带获得性病变，是临床上最常见导致嗓音障碍的原因，涉及到不同的声带病变类型，其发生与嗓音滥用或（和）嗓音误用有关。发声训练是基础治疗，在整个治疗过程中，应根据具体情况为患者提供适宜的发声行为调整，这种行为调整是取得治疗成功的关键。嗓音外科治疗方案的提出，应根据患者的年龄、职业、声带病变情况及嗓音障碍程度等因素综合考虑[2，3]。

①声带小结（vocal nodule）：是发生在声带黏膜上皮层的病变，表现为双侧声带游离缘前中1/3交界处局限性结节样突起。儿童以男孩多见，这与男孩爱大声喊叫的性格特点有关[4]。成年以女性多见，可能与女性的性格特点、社会职业角色有关[5]。声带小结是典型不良发声行为导致的声带可逆性病变，其最基本也是最重要的治疗就是消除不良发声行为[6]。早期声带小结，通过发声训练能够使小结消退。对于陈旧性声带小结，在提出嗓音外科手术前，必须经过3个月左右的发声训练或发声再教育。病变大小并不是提出手术适应证的决定因素，应根据患者的情况和要求综合评估后决定。

②声带息肉（vocal polyp）：是发生在声带固有层浅层的良性病变，与过强、粗暴用力发声有关。声带息肉患者都有明显的嗓音障碍，表现为嗓音声调低沉、音色不亮或嗓音粗糙，嗓音障碍程度与息肉的大小、位置或数量有关。声带息肉一旦形成就很难自行消退，因此声带息肉是嗓音外科的良好适应证。由于声带息肉与不良发声行为有关，因此发声训练在声带息肉的治疗中有着重要的作用。通过术前的发声训练，让患者了解声带息肉的发生机制及对发声功能的影响，以保证术后嗓音的良好恢复及避免病变复发[7]。

③慢性喉炎（chronic laryngitis）：是指喉黏膜的慢性非特异性炎症，病变以声带为主，是声带组织对创伤、炎性刺激所产生的增生样反应，其后果是病变慢性化、难治性和不可逆性。慢性喉炎的发生通常是多种因素作用所致，主要有嗓音滥用、咽喉反流、长期吸烟饮酒等。治疗上，首先是病因治疗，消除不良生活习惯如戒烟酒，积极治疗呼吸道炎症；其次是发声再教育，消除嗓音滥用和误用。对工作环境噪声大，说话多的从业者，发声再教育是最主要和最基本的治疗方法。

④Reinke水肿（Reinke’s edema）：是指发生在声带Reinke间隙内的一种慢性、进行性水肿样病变[8]。Reinke水肿的病因仍不清楚，目前比较公认的因素是与吸烟有关[9]，有学者认为不良发声行为、咽喉反流性疾病也是Reinke水肿的重要诱发因素[10]。对Reinke水肿的治疗，首先是戒烟，嗓音外科的提出应根据病变范围、患者的职业及对嗓音的要求等因素综合考虑。患者能够从发声训练中获益，有利于手术后嗓音的恢复。

2.2 功能性发声障碍

随着社会经济的发展，生活工作节奏的加快，心理压力的增加，由心身或精神因素导致的功能不良性发声障碍也成为临床关注的问题。功能性发声障碍多表现声调异常或不稳定，嗓音阻塞不流畅，喉镜检查声带的解剖形态正常。发声训练是功能性发声障碍的主要或基本治疗方法。

①青春期变声障碍（mutational falsetto）：又称为青春期假声（adolescent falsetto，puberphonia），是指在变声期后的男性一直保留着假声发声机制，或嗓音中真声和假声交替出现，嗓音不稳定，发声控制差、易走调、音质差。喉镜检查声带发育正常，但发声时存在有明显的假声发声机制和高张力发声现象。对此类疾病，发声训练治疗越早，效果越好。

②男声女调（male with high pitched voice）：指男性在变声年龄后仍保持高音调发声，基频达到女性范围。男声女调的患者除嗓音音调不正常外，其音色、形体表现、言语表达所伴随的肢体语言有女性倾向。此病多见于青春期后的男性，身体发育正常（包括第二性征）。治疗上应首先进行发声训练，在训练效果不理想而患者强烈要求改善嗓音时，可考虑嗓音外科手术（甲状软骨成形术-III型），手术目的是重塑患者的男性嗓音形象。

③心因性发声障碍（psychogenic dysphonia）：又称为癔症性发声障碍，是一种心理因素导致的嗓音障碍，心身不稳定的人易患此病，常发生于情绪激动或精神创伤之后，以17～23岁和45～55岁年龄段的女性多见。根据嗓音障碍的机制分为：①低动力性发声障碍：发声时声带内收闭合差，声门处于开放或声带后端（通常表现在骨部）处于半开放状态；表现为突然发不出声音，嗓音微弱、耳语声，或完全失声，但哭、笑声及咳嗽声、清嗓音声正常。②高动力性发声障碍：发声时双侧声带过度内收挤压而处于高张力状态，患者经努力才能发出一些高尖粗糙的声音，同时伴有声门上声道的高张力表现，如喉前庭收缩、痉挛等，其表现与痉挛性发声障碍相似，临床上应结合其他症状进行鉴别。心因性发声障碍的治疗重点是心理疏导和发声训练。

2.3 声带的器质性病变

①声带沟（vocal cord sulcus）：是膜性声带上的一条与声带游离缘平行的黏膜凹陷沟，沟的长短、深浅不一。临床表现为陈旧性嗓音障碍，表现为嗓音嘶哑、发声无力、音量不足、音色暗淡等，为了代偿有缺陷的嗓音，常伴有努力性发声、紧张性发声，表现为程度不同的室带肥厚或发声时超越、环杓关节过度向前向内运动挤压喉入口等不良代偿表现。长期的过度用力发声将导致同侧或对侧声带出现继发性（反应性）病变，如声带小结、声带息肉，声带肥厚等，从而进一步加重嗓音障碍的程度[11]。通过发声训练，阻断不良发声行为，避免声带出现继发性病变，同时可减轻由于过度用力发声带来的各种咽喉部的不适。

②喉乳头状瘤（laryngeal papilloma）：因反复多次手术切除，使喉部条件发生了变化（主要是声带瘢痕化）。术后患者应进行相应的发声练习，以帮助患者消除不良用力发声行为，避免发生继发性功能过强性发声，而加重对声带的进一步损害。

③单侧喉返神经麻痹（unilateral vocal cord paralysis），由于一侧声带固定，内收活动受限，发声时声门闭合不良，导致嗓音带有气息声、发声费力易疲劳、不能大声说话、无高音、音域变窄等问题。对于单侧喉返神经麻痹的治疗，早期应进行发声训练，一是观察声带是否能恢复运动，二是通过健侧声带的代偿，常常能够达到改善发声的目的。嗓音恢复一般在损伤后6个月以内出现，若超过6个月，通过发声训练，嗓音改善不明显，可根据患者的要求进行手术治疗。

2.4 痉挛性发声障碍（spasmodic dysphonia，SD）

是一种少见但严重影响发声功能的疾病，它往往会使从事言语职业的患者失去工作能力。虽然SD本身不会危及到生命，但严重痉挛常给患者的身心带来巨大痛苦。目前本病尚不能完全治愈，也没有特异性抗肌张力异常的药物。发声训练的目的是让患者学会以最小的声带和室带张力的方式发声。如果患者能有这方面的意识并能进行相应的练习，将从发声训练中获益，达到减轻喉部紧张和延长肉毒素注射治疗的间隔时间。虽然单独进行发声训练不能达到根治SD的目的，但配合其他治疗方法，部分患者能够获得基本的治愈。发声训练首先应集中在放松训练和个人形象的重塑，以减轻此类患者的心理压力，降低由此引起的嗓音恶化。因此，发声训练是一种必不可少的辅助治疗手段[12]。

2.5 变性手术后的嗓音问题（transgender voice）

主要是男性转换为女性。没有药物可以减少喉部声带的质量，因此，要想从男声转变为女声，单靠药物是不行的。可以通过训练提高基频的方法，来达到改变嗓音音调的目的。另外，男女声音的不同，还表现在语言习惯方面，如语气、重音、感染力，怯懦性和羞怯性的发声，甚至在词汇的选择以及交谈方式“女性味”等方面。这些方面的变化，远远比单纯提高音调更能够代表女性的声音特点。因此，在设计男变女声的治疗时，要同时考虑到这些因素，通过改变上述这些方面的变化，将能更有效地改变嗓音的全貌。

2.6 中枢神经性嗓音障碍（dysphonia from the central nervous system）

对因中枢神经性病变导致的嗓音问题，在进行发声训练时，应从声音响度、音调范围、发声控制力及耐力等方面着手，注意哪些是主要的因素（问题），如呼吸肌群、韵律、节律、声音强度等。在疾病发展过程中，作为对疾病的补偿，患者可能形成一种特殊的发声方法。有些补偿行为是有益的，有些则是无益的。应根据具体的功能废用情况，对交流方式和习惯进行调整。对于中枢神经性损伤导致的嗓音障碍，由于原发疾病治疗很困难，使嗓音疗效受到限制。治疗师必须对此有所认识，不要向患者做出难以达到的承诺，而应该是努力去争取获得最好的发声训练效果。另外，伴随着发声功能的改善，患者存在的吞咽障碍也将同时得到一定的改善[13]。

3 发声训练的实施

发声训练主要包括以下几方面的内容：①放松训练：消除发声时的紧张和过度用力；②呼吸训练：调节和控制呼吸，根据需要采用适宜的呼吸方式；③姿势和运动：保持身体的稳定和平衡；④发声器官的平衡：维持和调节动力器官与振动器官、振动器官与共鸣器官之间的平衡；⑤嗓音的声学训练：包括音强、音调和音色，发挥出嗓音的潜能，改善共鸣，丰富音色。其中放松训练和呼吸训练是发声训练的基础，是进行嗓音声学训练的前提。正确的发声是保持呼吸器官、振动器官（声带）及共鸣器官之间的平衡。

3.1 放松训练

全身放松训练是发声训练前的准备阶段。通过肌肉的放松训练，将有利于帮助患者感觉到紧张的“关键点”，使产生的肌肉张力能更好地适应发声器官的状态。放松训练可以通过以下方法获得：

①呼吸放松训练：休息状态下的腹式呼吸可以获得全身的放松。腹式呼吸是一种自然的生理运动，可在婴幼儿身上观察到；成年人只在睡眠状态下才处于这种呼吸状态。

②局部放松训练：包括喉部发声器官、肩部、颈部和项背部的放松训练，以及手臂与躯干的放松训练。

③整体放松训练：通过练习产生对身体整体放松的意识和感觉，对局部张力的控制（不使紧张扩散到身体其他部位），同时也有利于身体每个部位的独立运动。通过练习达到自觉控制和松弛肌肉，避免发声时全身肌肉的紧张。

3.2 呼吸训练

目的是达到改善和发展呼吸运动的协调性，能够自如地根据需要来增加呼吸量和调节控制声门下压。

①呼吸支持：是通过呼气肌群和吸气肌群之间的互相拮抗和协调来完成。说话或歌唱是一种呼气动作，这种呼气动作在声门下形成的呼气压力（声门下压）成为发声的动力。说话时需维持正确的声门下压和适当的气流率，保持用最小的气流率产生最好的说话或歌唱效果。

②呼吸方法：呼吸方式可分为胸式呼吸、腹式呼吸及胸-腹呼吸（膈-腹肌平衡）。胸式呼吸最费力，并且肺活量也最小；胸-腹式呼吸时，通过膈-腹肌的协调运动，获得的肺活量最大，呼吸潜能也最大，是发声的最好呼吸方式。因此，说话者应根据不同的情况采用不同的呼吸方式。

3.3 发声姿势

发声和姿势（体态）[2]是不可分割的，要获得好的呼吸支持，必须有正确的姿势，尤其是唱歌或高声喊叫时。正确的发声姿势，是获得动力器官与振动器官平衡、振动器官与共鸣器官平衡的基础。

①正确的发声姿势：是保持身体舒适和稳定，表现为：全身肌肉力量的协调，身体直立（但不僵硬），抬头、挺胸、收腹，下颌放松微内收，颈部自然挺立，喉在颈部处于自由放松的状态，脊柱稳定发挥出身体支点的作用，四肢灵活。

②不正确的发声姿势：在身体的某些部位产生僵硬，破坏发声器官之间的平衡，影响呼吸的深度和气流的流畅；颈部肌肉张力增大，喉的活动受限制；共鸣和发声器官失去柔韧性和灵活性。在主观感觉上出现咽喉部的各种不适，颈、肩部的疲劳和疼痛等不良发声行为的症状。

3.4 发声器官的平衡

①动力器官与振动器官的平衡：即发声“位置”练习。正确的发声“位置”是指建立呼吸系统、振动器官及共鸣腔之间的平衡。发声时保持声门上、下压力的平衡，使声带处于最好的振动状态，从而发出高质量的嗓音。

②起音练习：在说话及唱歌时，发声器官由呼吸状态转变成发声状态，这种变化过程即为起音。起音分为三种类型：硬起音、气息样起音和软起音。通过发声训练培养患者软起音发声方式，使呼出的气流量全部转化为声带的振动（声能），进而改善发声质量。

③振动器官与共鸣器官的平衡：产生于声带振动的喉基音，经过声门上共鸣腔的放大和过滤，以及共鸣器官的作用，丰富了谐音成分，使声音变得悦耳动听，最终形成每个人所特有的音色。正常发声时，共鸣腔处于自由状态，既要有一定的张力，又不能僵硬，并能根据不同的发声需要改变形状，使发出的声音流畅无堵塞。

3.5 嗓音的声学训练

嗓音质量取决于音调、音强和音色三个基本声学参数。

①音调练习：音调是频率的主观反映。正常情况下，男性的基频在110～130Hz范围，女性在220～250Hz范围，儿童在340Hz左右。嗓音障碍患者都存在有不同程度的音调异常，表现有音调过高、音调过低、音域变窄、音调不稳定、音调单调等。音调练习的目的就是找到最符合患者生理条件、性别及社会角色的适合音调，使患者的话语音具有抑扬顿挫的韵律感，从而丰富声音的表现力。主要练习有：a.音调扩展练习；b.“滑音”练习；c.丰富高音区音色练习。

②音强练习：声音强度可根据说话背景，如环境噪声、听众距离及听众人数等来进行调节。需要高强度发声时，必须有正确的发声姿势、好的呼吸支持和发声器官之间的平衡。声音强度与声带振动幅度有关。当增加肺通气量，通过呼气压（声门下压）推动声带振动的气流量增加，可获得声带振动波幅的增大。其中，呼吸支持对于维持声门下压和声门闭合力量之间的平衡起着重要的作用，是提高音强训练的发声训练的。

③音色训练：通过朗诵（散文或诗词），进行丰富音色的练习。练习时要注意控制和调节好呼吸，并保持发音的清晰度（发音点）。正确的发音不应该有气流的中断和音色的变化，学会通过听觉监控及各种感受器对声音进行感知和提炼，从而引导发展和发出最好的嗓音。

4 影响发声训练效果的因素

治疗前应对患者进行发声功能评估，一方面，治疗师可以获得导致患者出现错误发声行为方面的背景资料；另一方面，帮助患者认识出现嗓音问题的原因，以及发声训练可能带来的结果。影响发声训练效果的因素很多，对治疗效果的预见比较困难。在制定治疗计划和预测治疗效果时，必须考虑到以下因素：

4.1 患者必须意识到嗓音问题的存在

不同的个体对于嗓音疾病的判断可能不一致。例如，患者认为有严重的嗓音问题，而根据医师或治疗师的感知判断和临床检查，并没有发现明显的嗓音改变。相反，医师或治疗师的感知判断认为患者嗓音不正常，但是患者并没有感觉到其嗓音的不正常或者是有必要进行治疗。因此，医师和患者的共识非常重要。

4.2 患者必须愿意配合治疗

包括：一是，主观上愿意接受一些治疗规则；二是，客观上愿意在整个治疗过程中进行必需的训练。这两点对于那些想快速见效的患者来说是困难的，因为他们往往把事情看得过于简单。因此，患者的配合程度会有差别，将对预后产生影响。

4.3 患者必须放弃一些不良习惯

要改变长期形成的不良发声行为或习惯，对于大多数人来说是比较困难的，改变习惯在某种意义上就意味着要改变个人的生活方式。例如，爱大声说话，经常熬夜，吸烟喝酒等。

4.4 心理因素

嗓音问题都伴随有一定的心理问题，或是心理问题的一种反映，如痉挛性发声障碍、心因性失声等。因此，对一些患者，在进行发声训练治疗的过程中，必须同时进行心理疏导，甚至需要药物治疗。

4.5 理解发声训练的局限性

对于功能性嗓音障碍患者，往往只需要进行发声训练就可以达到改善发声的目的。而对于其他嗓音问题，如声带息肉，要恢复嗓音必须有手术的参与才能够得到彻底解决。因此，患者及嗓音治疗师必须认识到发声训练的局限性。

4.6 避免治疗期望值过高

患者对治疗效果满意或不满意是建立在希望达到和实际达到之间的差距。这个差距越大，患者的满意度越小。反之，这个差距越小，患者的满意度越大。例如，相同的治疗效果，职业用声者与非职业用声者，对治疗效果的满意度可能不一样。因此，在提出嗓音治疗方案之前，应同时考虑患者的期望值，尤其是对于职业用声者。

4.7 认识发声休息的重要性

发声休息是嗓音障碍重要的治疗手段之一，发声休息包括减少用声时间和避免嗓音滥用、误用。对早期声带病变，如声带小结、声带炎、声带黏膜下出血、喉炎等，通过发声休息，嗓音多能恢复正常。需要指出的是，发声休息不是绝对禁声，也不是用耳语说话。用耳语说话，尤其强耳语不但不能达到使声带休息的目的，反而可能导致继发性功能性发声障碍。

结语：发声训练是在嗓音治疗师（voice therapist）的指导下对患者进行训练。嗓音治疗师为患者打开治疗的大门，为患者提供知识信息，指出患者存在的发声缺陷。一个人的嗓音能反映出他内心深处的情感世界，治疗师的角色不仅是为了修复一个“损坏的嗓音”，还要让嗓音障碍患者理解他所存在的问题，并愿意去解决和重新找回正常的嗓音。因此，一个好的治疗师必须针对每一个患者，采取合适的工作方法及训练技术。治疗师和患者之间应该建立起相互信任、真实对话和良好交流的气氛。让患者在训练中感到放松自如，自发的“消除”存在的不良发声行为，最终获得所能达到的最好嗓音。