经食道超声心动图指导下全胸腔镜二尖瓣成形手术的新理念

赵 琳，李 华，孟 欣，石广永，陈亚武，郭春霞，徐学增

二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency，MI）是临床上较常见的心脏瓣膜疾病，相对于临床手术多采用瓣膜置换术，二尖瓣成形术由于远期效果的优势已成为治疗 MI的首选方式［1-2］。自西京医院于2000年成功开展全胸腔镜下心脏外科手术以来［3］，该技术发展迅速，手术适应证不断扩大，全胸腔镜二尖瓣成形术逐渐被心脏外科医师所采纳应用。但以往由于MI病变的复杂个体化差异，大部分二尖瓣成形概率低于85%。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是目前 MI外科修补不可缺少的诊断和监测手段［4］。本院经过早期实践，总结了全胸腔镜TEE指导下二尖瓣成形术。回顾行分析2015年5月至2018年6月346例全胸腔镜下二尖瓣成形术，探讨全胸腔镜TEE指导下二尖瓣成形手术的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年5月至2018年6月西京医院单中心346例TEE指导下全胸腔镜二尖瓣成形手术的患者资料。男性148例，女性198例。 年龄 9～67（44.6±12.4）岁，体重 32～89（47.4±16.5）kg。 包括中重度 MI（退行性变 294 例、细菌性内膜炎12例，先天性心脏病合并前瓣脱垂9例）326例，风湿性心脏病20例；合并三尖瓣中重度关闭不全123例，心房颤动87例，左心房血栓2例。其中单纯后瓣脱垂168例，前瓣脱垂67例，前后瓣脱垂53例，交界脱垂21例，Barlow 17例，瓣叶穿孔3例。

1.2 术前准备 均根据病史、体征、心电图、胸部X线平片、心脏彩色超声等检查明确诊断及积极术前准备，术前常规行股动、静脉超声检查，排除血管病变或畸形，并排除胸腔镜手术不能处理的合并畸形和病变，合并永存左上腔时，做好术中体外循环插管准备。其中术前心脏超声包括经胸心脏超声检查和TEE（清醒状态下）。男性55岁以上（女性50岁以上）常规行冠状动脉造影术。

1.3 手术方法 根据患者体重，采用单腔或双腔气管内插管，静吸复合麻醉。患者取仰卧位，右侧垫高20～30°，右上肢抬高并固定手于头侧。麻醉后，再次行TEE检查。作右侧腹股沟长1.5 cm纵切口，分离股动脉、静脉。股动脉插供血管，股静脉插双极引流管至上、下腔静脉，对于体重小的患儿或采用右心房、股静脉分别插上、下腔静脉插管。右胸壁作3个1～2 cm孔，保持正三角形分布，通过相应大小的切口保护套进胸腔。第1孔位于右胸骨旁第3肋间，第2孔位于右腋中线第4肋间，第3孔位于右腋前线第5肋间。第1、2孔为操作孔，第3孔为腔镜插入孔。确定右膈神经的位置，于右膈神经前3 cm做心包切口，自下腔静脉根部到升主动脉切开心包。心包缝2针涤纶线分别牵引到第2、3孔。心脏暴露不完全，可再增加胸腺牵引线。心外吸引器拨开或压右心耳，以显露主动脉根部及上腔静脉，开始体外循环后，套带法阻断上、下腔静脉。于升主动脉根部缝荷包，插冷灌针入升主动脉，特制的长阻闭钳经第2孔阻闭升主动脉，冷晶体（含血）停搏液顺行灌注，心脏停跳满意后，经房间隔或房间沟入路，行全胸腔镜下二尖瓣成形手术及相关手术。

1.4 随访 本组所有患者术后通过门诊及电话随访，了解心功能恢复情况，并口服华法林抗凝治疗1年，定期检测凝血功能，维持国际标准化比值在2.0～2.5；术后 3个月，6个月，12个月、18个月复查心脏彩超和心电图。随访截止时间为2018年6月。

1.5 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件，数据用均数±标准差（±s）表示。

2 结 果

2.1 手术情况 本组346例患者中，337例植入成形环（硬质全环），9例未植入成形环。其中非风湿类病变手术一次转机成形成功308例（94.5%），风湿类病变一次转机成形成功15例（75%）。同期行房颤冷冻消融术87例，三尖瓣成形环植入112例，所有房颤患者均行左心耳闭合术。术后TEE及出院前复查心脏超声提示二尖瓣未见明显狭窄或反流，无二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）征。

2.2 手术指标 平均心肺转流时间（87±14）min，平均主动脉阻断时间（64±25）min，平均手术时间（2.3±0.7）h，平均术后 ICU 停留时间（27±4）h，平均机械通气辅助时间（11±4）h，平均术后胸腔引流量（430±211）ml，平均术后住院时间（9.2±3.1）d，住院死亡3例，均为术前较低射血分数（ejection fraction，EF）值、心功能不良者，患者术后出现低心排血量综合征。

2.3 随访结果 全组中253例患者获得随访，随访时间2～37（22±7）月。随访期间无死亡，二尖瓣复发中度关闭不全6例，1例患者二尖瓣成形后17个月行二次手术，均为前100例二尖瓣成形患者中出现。

3 讨 论

经胸腔镜行心脏外科手术开始于20世纪90年代初，同时电视胸腔镜在心脏外科中的应用被认为是微创心脏外科时代的开始。自本世纪初西京医院也开展了全胸腔镜心脏外科手术，十几年来国内腔镜下的微创心脏外科手术亦得到迅速发展，手术适应证不断扩大，据统计全国已有四十余家医院开展腔镜下心脏手术，均取得满意效果。全胸腔镜心脏外科手术具有较多的优越性，即在保证手术效果的前提下，以最大可能减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间、降低手术费用、符合美容要求。

MI是临床上较常见的心脏瓣膜异常，根据病因分为原发性和继发性。原发性MI（又称为二尖瓣黏液样变性、二尖瓣退行性变），也称为 Barlow＇s综合征，特征主要为瓣叶冗长松弛［5］。继发性MI主要由严重的感染性心内膜炎、风湿性心脏病、结缔组织病、缺血性病变等疾病引起。无论是原发性还是继发性的病因均可引起二尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及房室壁的解剖结构或功能异常，使反流加剧［6-9］。目前，二尖瓣成形术是治疗除缺血性病变的MI的首选方式，二尖瓣成形术能够更好的保存左心室结构和功能状态，减少心内膜炎、血栓栓塞及抗凝相关出血等并发症的发生，可改善患者远期生存率。根据不同原因的MI，常见二尖瓣成形术式有交界折叠术、腱索缩短、瓣叶三角形切除、后叶矩形切除、人工腱索重建术、缘对缘技术等［5，10-11］。 二尖瓣成形手术需遵循两个原则：①恢复二尖瓣瓣叶良好的对合，保证前、后瓣叶有足够的对合面积；②矫正扩张的二尖瓣瓣环，避免瓣环进一步扩大。二尖瓣成形没有固定的手术模式，因此，术前准确的超声检查评估和术中术者的分析判断是手术成功的前提和保障。

以往二尖瓣成形术中采用的是经二尖瓣行左心室注水试验观察，探查二尖瓣脱垂和反流情况，利用测瓣器选择二尖瓣成形环大小。但是全麻状态下全身血流重新分布，其心脏状态与生理状态存在很大的差异。因此，评估二尖瓣脱垂和反流及选择瓣环尺寸上会有误差。TEE是目前MI外科修复不可缺少的诊断和监测手段。本组所有患者均行门诊TEE检查（清醒状态下），TEE更直观、更立体的显示二尖瓣叶和二尖瓣环的固有解剖结构，能全方位实时立体评估瓣膜病变程度、瓣叶柔韧度、腱索瓣下情况、反流情况等，并利用二尖瓣定量分析软件可获得二尖瓣前、后瓣叶面积及长度、瓣环纤维三维长度、瓣环高度、脱垂高度及反流容积等参数［4，12-16］。本组所有患者均由心外科医生和心脏超声医生共同完成，术前进行评估制定手术方案，包括二尖瓣瓣环大小、人工腱索重建数量、处理脱垂部位等手术措施。二尖瓣瓣环大小的选定是依据TEE测量的二尖瓣前、后瓣叶长度及瓣环纤维三维长度进行确定。人工腱索重建位置与数量依据TEE测定的二尖瓣反流面积、脱垂部位和断裂的腱索进行确定。术中麻醉下行TEE检查，对比分析与门诊TEE检查的差异。术中手术探查情况，与TEE检查结果对比分析，进一步优化手术方案。以往心脏外科医生术中采用的是经二尖瓣行左心室注水试验观察，初步评价成形效果，如果注入相应左心室容积的生理盐水后，左心室膨胀满意，二尖瓣瓣口对合良好，无明显反流或只有少量反流则可停止体外循环，但由于此时心脏处于静止状态与生理状态有一定的差异，评估反流会有误差。术后TEE评价成形效果，确定有无反流或有无狭窄。

TEE精确的提供二尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及房室壁的解剖结构或功能等信息及数据，方便术者能更完善的评估MI，提高成形概率。同时，全胸腔镜下二尖瓣成形术，为术者及超声医生提供清晰放大的手术视野，精确地暴露二尖瓣瓣膜及瓣下结构，超声医生即刻修正诊断误差，分析原因，提高精确诊断水平，有助于评估制定手术方案。

综上所述，TEE指导下全胸腔镜二尖瓣成形手术新理念，对于新开展并想尽早缩短学习曲线，短时间达到95%成形概率的大心脏中心是安全可靠、效果确切的，值得临床尽早普及。