从实践中发现问题和寻找答案——大血管外科体外循环进步的原动力

李 欣

作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院心外科

任何一位初踏入工作岗位的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）专业人员接触大血管外科，都会有些共同感受：手术时间长，ECC要求高，“浴血奋战”的场景比比皆是，而且术后并发症多。作为心血管外科的重点和难点，大血管外科仍有很多问题需要我们去寻求解决方案。我国大血管手术整体水平已经日渐与国际同步，专科技术的改进和原创的临床成果已经惠及国内病患，并得到了国际同行的认可。连续几年全国ECC调查报告数据显示，在当前心外科年度手术病例保持稳定增长态势下，全国和各地区都表现了大血管手术数量快速增长的趋势。大血管手术的ECC技术，已经成为我国ECC从业人员都必须掌握的基本技能。在原有基础上，新的大血管外科手术适应证和技术的发展带来了新的问题，如胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）等技术，都对 ECC 技术形成新的要求。这里将总结归纳出大血管外科ECC技术涉及的几类关键问题和实践方向。

1 ECC灌注整体效果与目标导向理念的临床实践

临床ECC技术发展到今天，组织灌注是否满意的问题是通过以下三点基础体系来解决：①基于患者体重与体表面积的灌注流量标准；②基于血压高低的组织灌注监测；③基于动静脉血气监测为代表的组织代谢与内环境监测。这个基础体系保证了大部分患者的ECC基本质量，同时也存在着各种困扰，比如有效灌注压的高低对临床转归的影响众说纷纭，其核心问题是均一标准无法应对组织灌注的个体化差异而导致的实际组织灌注的需求。在此背景下，来自危重症专业针对严重感染患者的目标导向治疗，即基于全身氧供目标为导向的临床治疗策略及其临床效果给予我们很大启发，使得近年来“目标导向ECC”在国际上获得越来越多的认可。在相对危重的大血管外科ECC实践中也获得了初步的满意效果。该方法以预防性保证全身氧供为目标，将传统灌注压管理等有机地结合在临床实践中。其实施细节并不是复杂高深的技术手段，而是临床实践思路的一个改进，即使是在基层医院也可以做到。为此，我们是否可以拿出自己的数据来验证该策略的临床有效性？

2 ECC的脏器保护效果与实践方法的更新

大血管外科围术期脏器保护涉及的核心内容包括：病变及手术操作累及脏器的血供与缺血保护、术中的心肌保护方法、血液保护之凝血与抗凝管理，以及病变与手术过程导致的全身炎症反应应对策略等。比较典型的范例是，当学习ECC基础理论和概念时，往往对α稳态和pH稳态在ECC中的生理作用简单记忆为α稳态不扩张脑血管，pH稳态扩张脑血管。但在成人大血管手术中，造成中枢神经系统损伤的风险因素难道只有缺血缺氧吗？而实践经验和临床数据告诉我们，在成人心外科手术中，包括大血管手术，脑血管栓塞的风险不亚于缺血缺氧的风险，如果单纯考虑扩张脑血管有可能增加或加重脑血管栓塞的风险。因此，在为患者选择任何一种保护策略时，应该清醒的认识到该方法的利弊和主要矛盾。

大血管外科多采用近红外脑氧饱和度（nir cerebral oxygen saturation，NIRS）监测脑是否缺血缺氧。但应注意，NIRS监测脑氧依然存在个体差异，临床除了连续观察脑氧绝对值外，还应将麻醉诱导前的脑氧指标作为基础值参考。同时NIRS技术对于术中肢体缺血，甚至脊髓缺血的监测意义也获得越来越多的关注。将NIRS技术与监测血压动态变化结合，观察脑血流自我调节机制的完整性，已经成为当前神经系统保护的热点内容。

当前大血管外科手术过程中的心肌保护，为了方便外科手术的流畅进行，同时保证稳定的心肌保护效果，采用间隔灌注时间长的心脏停搏液已经有多年实践经验。近年来，国际国内都开始尝试用del Nido心脏停搏液进行心肌保护，并取得了初步成果。但在临床事实践中仍需要回答新的方法与传统方法的优劣以及针对患者的个体化应用方案等基本问题。

3 ECC管理需适应新的手术方法和技术

我们这一代ECC专业人员都亲历见证全弓象鼻手术在国内的推广应用，也见证了血管外科介入技术的发展，关于血管外科介入技术可能取代传统开放手术的声音不绝于耳。但应看到，介入方法依然有很大的局限性，原有方法，如主动脉夹层患者全弓象鼻支架术、TEVAR等的后续治疗，或者因感染、出血等一系列并发症的发生，均使得行开放手术的患者在当前和可预见的未来会越来越多。这类患者实行开放手术的创伤和风险之大可谓心血管外科的极致。此类手术国内仅有少部分中心可以开展，也处于砥砺前行过程中。如何安全的对此类患者实施ECC，做好脊髓保护和腹腔脏器保护是一项巨大的挑战。

作为ECC专业人员，必须认识到，大血管外科ECC技术目前还存在诸多问题需要解决，需要开放的眼光，充分学习和了解外科、麻醉、重症医学等领域基础研究和循证医学的最新成果，从实践中用科学的方法去寻找答案，不断更新实践方法，才能不断推动大血管外科ECC技术的进步。