锁骨下动脉狭窄的病因和解剖特征：阜外医院18年1 793例患者分析

车武强，蒋雄京 ，董徽，邹玉宝，熊洪亮，陈阳，杨跃进，高润霖

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

锁骨下动脉狭窄（SS）并不少见，甚至可以说是一种常见疾病。其最主要病因为动脉粥样硬化（AS），其它病因包括多发性大动脉炎（TA）[1，2]、胸廓出口综合征[3]、巨细胞动脉炎[4]、放射性动脉纤维化[5]、先天性发育异常（如kommerell憩室[6]等）、主动脉夹层或主动脉覆膜支架置入[7]、血栓以及外伤等。

严重的SS在普通人群和患病人群中的发病率分别约2%和7%[8]。SS可以引起锁骨下动脉窃血综合征[9]、冠状动脉-锁骨下动脉盗血综合征[10]、血液透析通路功能障碍、上肢缺血等[11]。此外，评估是否存在上肢动脉疾病（包括SS），对于计划接受经皮冠状动脉介入治疗、经导管主动脉瓣置入术或其他结构性心脏病介入等治疗的患者而言，在提供介入路径方面十分关键[12]。最后，SS作为独立于心血管疾病危险因素和基线心血管疾病的预测因子，可以提前获知患者未来心血管疾病死亡率和总体死亡率水平[13]。

SS的病因种类以及解剖特征对于其诊断和治疗策略的选择意义重大。然而，相关的大样本量临床研究在全世界都十分罕见。因此，我们回顾性分析我院外周血管病房连续18年间SS住院患者的临床资料，以期总结其病因分布和解剖特征，为SS的临床实践提供参考。

1 资料与方法

病例资料：连续入组1999-03至2017-06间阜外医院外周血管病房1 793例诊断为SS的住院患者，平均年龄为（58.7 ± 13.9）岁，男性1 166例（65.0%）；收集相关基线、临床及影像学资料，并进行统计分析。计算机断层摄影术血管造影（CTA）或经导管血管造影明确的病变处锁骨下动脉（SA）管腔面积较正常处下降≥50%可诊断为SS。1 793例SS患者中，1 625例（90.6%）患者经导管造影诊断， 168例（9.4%）患者经CTA诊断，其在弓上动脉病变的诊断中具有较高的准确性[14]。阜外医院伦理委员会同意并批准该项研究。

SS的影像学检查: 2002年以前，所有SS患者均由导管造影诊断，此后所有的患者由CTA或导管造影诊断。CTA 在2003～2006年采用的是16层螺旋CT机（西门子，德国），2007～2017年采用的是双源64层螺旋CT机（西门子，德国）完成。外周动脉造影采用岛津悬吊式C型臂平板血管造影系统Bransist Safire心血管造影机（2016年前）和GE血管造影机（2016年后）进行外周动脉造影。以明确右侧和左侧SS的部位、病变数目、最大狭窄程度以及平均病变长度等，上述影像学指标均由两位专科医师背对背阅片确定，诊断若不一致时须重新阅读，或请第三位血管介入医师进行分析，直至得出一致结论。

SS的病因诊断: SS的病因诊断需要综合临床病史以及影像学检查结果。如果满足以下两项，则考虑患者病因为AS：（1）至少存在1个AS的危险因素，包括年龄＞40岁、高血压、糖尿病、高脂血症以及吸烟。（2）至少符合2条AS的影像学特征，包括①斑块状不规则性狭窄；② 偏心狭窄；③锥形病变；④血管钙化；⑤ 病变主要位于SA的开口或近段；⑥其他外周动脉粥样硬化的证据[15]。TA的诊断根据1990年美国风湿病协会制定的标准[16]，符合以下任何三个或更多标准可诊断为TA：（1）发病年龄≤40岁；（2）肢体间歇性跛行；（3）肱动脉脉搏减弱；（4）双上肢血压差＞ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）SA或主动脉杂音；（6）动脉造影异常，即主动脉一级分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞，且排除动脉粥样硬化和其它可能的疾病。

巨细胞动脉炎的诊断：依据美国风湿病学会1990年所提出的标准[17]。CTA或者经导管造影所证实的SA血栓可考虑诊断为血栓形成或血栓栓塞。纤维肌性发育不良所致的SS为非AS性、非炎症性病变，影响SA主干或分支，且无主动脉壁增厚，炎症生化证据，同时排除已知的动脉系统疾病。其它病因的诊断，如主动脉夹层、主动脉覆膜支架置入、放射治疗、外伤等，主要依据相关特征性的临床病史和典型的影像学改变。

SS解剖分类：根据狭窄部位将SS分为近段病变、中段病变和远段病变。多节段受累或弥漫病变则根据狭窄程度≥50%病变的位置，将其分为近中段、中远段和全程。右侧SA起源于头臂干，左侧直接起源于主动脉弓，均终止于同侧第一肋骨外侧缘。SA中段定义为从椎动脉开口以近1 cm处至以远3 cm处的部分[18]，如若椎动脉开口起源异常或闭塞，则以SA的最高点代替椎动脉开口。SA其余两部分则划分为近段和远段。

统计学方法: 所有数据均使用SPSS 19.0版软件进行统计分析。以频数描述分类变量，以均数±标准差或中位数描述连续变量。两组间变量的比较采用t检验、卡方检验或Fisher精确检验。采用Cochran-Armitage方法来评价SS随着时间和年龄的变化趋势。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SS病因和不同病因患者的基线临床资料（表1）:其中病因为AS的SS患者为 1 543例（86.1%），其次TA 232例（12.9%），其它病因共计18例（1.0%）。不同病因SS患者中，与TA患者和其它病因患者比较，AS患者平均年龄更大，男性比例更高，心血管病危险因素包括吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和冠心病更多（P均＜0.001）。

表1 1 793例不同病因锁骨下动脉狭窄患者的基线临床资料[例（%）]

不同年龄段SS患者病因分布（图1）： 随着年龄的增长，AS的比例显著增加（Z=-30.6，P＜0.001）。（1）在≤40岁的患者中（n=199），SS最主要的病因为TA（180例，90.5%），其次为AS（14例，7.0%），其它少见病因占2.5%（5例）。（2）在＞40岁的患者中（n=1 594），SS最主要的病因为AS（1 529例，95.9%），其次为TA（52例，3.3%），其它少见病因占0.8%（13例）。

当将SS病因根据患者性别、年龄分类发现：（1）尽管在男性（n=1 166）和女性（n=627）中，AS和TA都是主要两大原因，但女性SS患者中，TA的比例显著高于男性（31.4% vs 3.0%，P＜0.001）。（2）在≤40岁的男性患者（n=39）中，TA的比例显著高于AS（ 71.8% vs 20.5%，P＜0.001)；但是在≤40岁的女性患者（n=160）中，TA的比例较男性显著更高（95.0% vs 71.8%，P＜0.001）。在≤40岁的男性患者（n=39）中，其它少见病因的发生率显著高于女性患者（7.7% vs 1.3%，P＜0.001）。

图1 不同年龄段锁骨下动脉狭窄患者的病因分布与时间关系的特点

根据患者诊断SS的时间，进一步分析SS病因分布与时间的关系（图2）：由于早期部分年份病例样本量较小，我们将相邻的每3年作为一个时间节点。1999～2017年，SS最主要的病因为AS（1 543例，86.1%），随后为TA（232例，12.9%），少见病因占1.0%[18例，其中病因包括血栓3例（0.2%）、纤维肌性结构不良3例（0.2%）、主动脉覆膜支架覆盖3例（0.2%）、肿瘤放射治疗2例（0.1%）、巨细胞动脉炎2例（0.1%）、Kommerell憩室2例（0.1%）、外伤1例（0.06%）以及不明病因2例（0.1%）]，典型造影图像见图3。过去18年间，随着时间的推移，AS所致的SS比例呈逐渐上升趋势（Z=-8.0，P＜0.001）。

图2 不同年份诊断的锁骨下动脉狭窄病因分布特点

图3 不同病因锁骨下动脉狭窄典型图像

不同病因SS患者病变的位置特征（表2）：1 793例SS患者中，单纯累及左侧SA患者为1 145例（63.9%），单纯累及右侧SA患者为370例（20.6%），累及双侧SA患者为278例（15.5%）。在AS-SS患者中，单纯左侧、单纯右侧和双侧病变的比例分别为65.4%、21.9%和12.7%；而TA患者中，比例分别为52.2%、13.4%和34.5%。

与右侧SA相比，所有不同病因均更容易累及左侧（P＜0.001），但不同病因之间未见明显差异（AS 2.3:1 vs TA 1.8:1；P=0.06）。AS患者单纯左、右侧SS更多见，而TA患者更容易发生双侧SS。对于闭塞病变，无论是单纯左侧（33.2% vs 17.9%）、右侧（15.5% vs 2.5%），还是双侧（14.7% vs 0.5%），TA患者均显著高于AS患者。

表2 1 793例不同病因锁骨下动脉狭窄患者的病变位置特征[例（%）]

不同病因SS患者病变的解剖特征（表3）：（1）1 543例AS所致的SS病变主要位于近段（77.1%），其次为近中段（20.2%）。（2）232例TA所致的SS病变中，最常累及的部位为中远段（31.4%），其次为近中段（29.5%）和全程（22.1%）。（3）TA 患者中，超过一半为闭塞病变（181/312，58.0%），显著高于AS患者（331/1 739，19.0%）及其它病因患者（3/20，15.0%）（P＜0.001）。TA所致的SA闭塞，最常见的位置分别为中远段（38.7%）、近中段（30.9%）和全程（14.4%）。AS所致的SA闭塞，最常见的位置分别为近段（83.1%）和近中段（16.0%）。

表3 1 793例不同病因锁骨下动脉狭窄患者的病变解剖特征[例（%）]

3 讨论

本研究中，我们回顾性分析了阜外医院外周血管病房连续1 793例诊断为SS的住院患者的病因构成及解剖特征，以及其与性别、年龄等的关系。据我们所知，本研究是目前SS样本量最大的一项研究，能够帮国内外提升对SS病因和解剖特征的认识。

既往一些研究探索了不同人群中SS的发病率。English等[19]报道在无外周动脉疾病、高血压、吸烟史、糖尿病、脑血管疾病以及外周动脉疾病人群中，左侧SS的发生率分别为1.5%、 4.3%、4.3%、6.8%、7.6%和11.5%。相关文献表明SS最主要的病因为AS[12]，但具体比例却不能明确。在本研究1 793例SS患者中，AS为最主要病因，占比86.1%，其次为TA（12.9%），其它少见病因共占1.0%。这个构成比与现有观点一致，AS占比最高，但我们人群中TA为SS的第二大原因，而不是其它病因，如胸廓出口综合征等，这与其它的一些传统看法有所不同。这种现象也进一步表明，TA在东方国家的发病率显著高于其他国家。

考虑到要确定SS的发病时间相对困难，本研究中使用SS的诊断年龄来代替，进行相关的统计分析。我们的研究表明患者年龄对于SS的病因分布有较大的影响。在≤40的SS患者中，TA的比例高达90.5%；其中男性≤40岁的SS患者中，TA占71.8%，而女性≤40岁的SS患者中，TA的比例高达95.0%。因此对于我国年轻的SS患者，首先需要考虑到TA的可能，尤其是女性患者。

本研究中，不同病因的SS解剖特征也有很大差别。首先，无论何种病因，通常左侧较右侧更易受累及，在其它病因中，累及左侧SA的比例更是高达94.4%。这可能与左、右侧SA解剖特征不同有关，左侧SA直接起自主动脉弓，且心脏泵出血液与其开口有较大成角，易形成涡流，进而影响并损伤血管内皮，在其它因素的共同参与下，最终导致血管狭窄的发生。其次，TA累及双侧的比例为34.5%，较AS（12.7%）明显增高（P＜0.001），这可能因为TA作为炎症性疾病，主要的致狭窄机制并不是血流动力学因素，因此左侧和右侧锁骨下均是TA的易感部位[18]。闭塞病变中，AS的发生率总体不高（19.0%），且主要位于左侧（17.9%），双侧闭塞率仅为0.5%；而TA-SS中总体闭塞率为58.0%，显著高于AS（P＜0.001）。这与TA的炎症特性密切相关，通常TA炎症活动期仅表现为少数非特异症状，较少引起患者重视，炎症的持续进展则会导致患者血管的闭塞。总之，不同病因SS累及SA的部位也不同：不论是狭窄性病变还是闭塞性病变，AS均更易累及动脉近段和近中段，TA则更易累及中段、近中段和中远段，其它病因则存在较大的异质性。这与疾病本身的特性是密切相关的。在1995年Sharma等[18]修订的TA诊断标准中，三条主要标准有两条都是SA中段病变。

临床中，根据患者临床表现，危险因素及合并症情况（TA患者合并冠心病比例较低，而合并外周血管受累的比例显著更高），影像学特点等，可对AS和TA进行很好的鉴别。

我们的研究结果表明，阜外医院过去18年间SS最主要病因是AS，其次为TA。且总体的病因分布相对比较稳定，这也进一步证实本研究结果的可靠性。AS的比例随着时间的推移逐渐上升，该趋势主要归结于生活方式的快速改变，同时也与人群老年化、四肢血压检测和CTA检查的普及密切相关。

本研究存在一些缺陷。首先，这是一个单中心回顾性研究，尽管样本量较大，仍存在选择偏倚的情况；其次，尽管是外周血管疾病的诊疗中心，有一定的代表性，但要将结果推广至全国，还是需要多中心多层级医院数据的支持；总之，研究入选的都是住院患者，因而不能掌握整体人群SS的病因构成情况。

结论：总的来说，本研究表明在阜外医院过去18年间，AS和TA是SS最主要的两种病因，病因种类与患者性别和年龄密切相关。不同病因的SS在病变解剖特征上存在巨大差异。