冠状动脉旁路移植术后患者超声心动图测定的左乳内动脉桥血管血流储备功能异常与运动平板试验的关系

冯杰莉，李昭屏，张喆，李丹，刘丽娜

作者单位：100191 北京市，北京大学第三医院 心内科 血管医学研究所 卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室 分子心血管学教育部重点实验室 心血管受体研究北京市重点实验室（冯杰莉、李昭屏、李丹、刘丽娜），心外科（张喆）

冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）是有效治疗冠心病的方法。左乳内动脉（LIMA）用作冠脉左前降支（LAD）的动脉桥，具有高通畅率。因冠脉造影的有创性和对比剂对肾脏的损害，CABG后仅有少数患者能接受冠脉造影复查。因此寻求一种可靠的、无创的方法来判断桥血管狭窄程度和功能，具有重要临床价值。冠脉血流储备（CFR）既可以间接评价冠脉狭窄程度，又可以判断冠脉微循环的功能。有学者采用经胸超声心动图评价CABG后桥血管的通畅性[1]，但其测定桥血管CFR，间接判断桥血管狭窄程度和功能及其与运动平板试验（TET）关系的研究尚缺乏。本研究探讨CABG后患者LIMA桥血管CFR异常与TET阳性间 的关系。

1 资料与方法

研究对象：纳入2014-10至2015-12在我院CABG后且行经胸超声动图测定LAD桥血管CFR和TET检查的患者73例，患者均以LIMA为LAD血管桥。排除前壁心肌梗死、严重心脏瓣膜病、心肌肥厚、严重肝肾功能不全患者。收集患者CABG后与运动相关胸痛症状及临床用药资料。最终选取完成CFR和TET两项检查的56例（76.7%）患者作为研究对象，其中男性49例（87.5%），平均年龄（62± 10）岁，CABG后4 ～48个月（中位数为14个月）；合并高血压36例（64.3%），糖尿病18例（32.1%）。CFR 均值为 2.66 ± 0.82，12例（21.4 %）CFR ≤ 2。15例（26.8 %）TET阳性。

经胸超声心动图CFR检查及分组：检查采用美国GE公司vividE9型超声诊断仪。患者取左侧卧位，冠脉模式下，在胸骨旁长轴切面上，探头向患者左下方即心尖方向滑动，并使探头由斜向旋转为接近纵向，待右心室结构正好消失，应用二维彩色血流显像模式，此时室间隔前方呈长或短的线段样彩色血流，为沿前室间沟下行的LAD的中远段。在该切面，部分患者可显示桥血管与自体LAD吻合的特征性倒“Y”字形冠脉血流显像图（图1）。将取样容积置于桥血管正向血流位置，取样线尽可能平行于血流方向，采用脉冲多普勒方式获得血流频谱并存储。静脉泵入三磷酸腺苷 2 min，140 μg/（min·kg）。CFR=用药后舒张期桥血管血流速度/用药前舒张期桥血管血流速度（图2）。56例患者根据CFR进行分组，即CFR≤ 2组（n=12）和CFR＞2组（n=44）。

图1 经胸超声心动图显示，左乳内动脉、自体左前降支远端和自体前降支近端血流组成“Y”形

图2 采用脉冲多普勒方式获得血流频谱

TET检测：阳性结果判定[2]：（1）运动中或运动后出现典型心绞痛；（2） 运动中或运动后心电图以R波为主的导联ST段呈水平型压低或下斜型压低≥0.1 mV，或在原有ST段下降的基础上再下降0.1 mV，且持续时间≥2 min。阴性结果判定：为运动已达目标心率，心电图无ST段下降或ST段下降较运动前＜1mm。

统计学分析：用SPSS 22统计软件进行统计分析。符合正态分布计量资料用均数± 标准差（±s）表示，用t检验进行均数间的比较; 计数资料以例数及率（%）表示，采用χ2检验，多因素分析连续变量采用多元线性回归分析，二分变量采用二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的临床资料比较（表1）：两组患者的年龄、性别、CABG术后时间、桥血管数量＜ 3支以及合并高血压、糖尿病的患者比例、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均无统计学差异（P均 ＞ 0.05）。CFR ≤ 2组劳力性胸痛发生率明显高于CFR＞2组，差异有统计学意义（50.0% vs 13.6%，P＜0.01）。

表1 两组患者的临床资料比较[例（%）]

两组患者经胸超声动图CFR检查和TET的结果比较（表2）：CFR≤ 2组给予三磷酸腺苷前LIMA桥血管舒张期血流速度高于CFR＞ 2组，CFR ≤ 2组患者TET阳性率高于CFR＞2组，差异均有统计学意义（P均＜ 0.05）。

表2 两组患者CFR检查和TET结果的比较（±s）

表2 两组患者CFR检查和TET结果的比较（±s）

注：CFR：冠状动脉血流储备；TET：运动平板试验；LVEF：左心室射血分数；LIMA Vd：左乳内动脉舒张期血流速度

LVEF (%) 67±8 66±10 0.810 TET阳性率[例 (%)] 6 (50.0) 9 (20.5) 0.040

TET与超声心动图CFR检测结果的χ2检验结果（表3）：以TET作为评价心肌缺血的客观标准，将TET结果与超声心动图CFR结果进行χ2检验，结果显示，TET阳性组CFR≤ 2发生率高于TET阴性组（40.0 % vs 14.6%，P=0.040）。

表3 TET与超声心动图CFR检测结果的χ2检验[例（%）]

TET影响因素的二元Logistic回归分析结果（表4）：将TET设为因变量，年龄、给药前血压、糖尿病、血清LDL-C浓度、桥血管支数、桥血管CFR设为自变量，采用二元Logistic回归分析TET的独立影响因素。结果显示仅桥血管CFR≤ 2是TET阳性的影响因素（P=0.044）。

表4 TET影响因素的二元Logistic回归分析（n=56）

3 讨论

CABG是治疗冠心病的有效方法。与静脉桥相比，动脉桥用作冠脉LAD的桥血管，具有更高的通畅率[3]。CABG术后数年内，仅5%～20%的LIMA桥血管发生狭窄或闭塞[4]。CABG后部分患者出现胸痛症状，原因包括伤口痛、组织挛缩[5]以及冠脉狭窄等。冠脉计算机断层摄影术（CT）和冠脉造影是明确冠脉是否狭窄的有效方法[6]，CABG后因胸痛复查冠脉造影的患者，LIMA通畅率（狭窄＜75%）63.5%[7]。由于冠脉造影的有创性和冠脉CT对比剂对肾脏的损害，CABG后仅少数患者能接受冠脉造影和冠脉CT检查。TET是评价冠脉是否狭窄的间接检查方法，无创伤且价格低，研究显示TET诊断冠心病的敏感度89%，特异度62%[8]。TET阳性且运动中心绞痛发作的患者，不良心脏事件发生率明显增高[9]，但CABG患者多高龄，下肢运动受限，限制了TET的临床应用。本研究76.7%的患者完成TET检查。

经胸超声心动图也可以观察CABG后LIMA桥血管血流。当LAD未完全闭塞时，LIMA、自体前降支远端和自体前降支近端血流组成“Y”字形[1]。早期研究根据桥血管的收缩期与舒张期频谱的变化评价吻合口是否存在狭窄，舒张期血流速度（DPV）/收缩期血流速度（SPV）＜ 0.6提示存在严重狭窄[10]。但也有研究发现，当乳内动脉桥收缩期血流速度/舒张期血流速＞1时，除吻合口狭窄外，还可有另外两种异常，即“细绳征”（竞争血流）和自体LAD远端狭窄[11]。因此单纯观察LIMA血管桥血流频谱判断LIMA狭窄情况缺乏准确性。

经胸超声心动图测定CFR已经成为间接判断冠脉狭窄的成熟检查手段。CFR ≤ 2提示可能存在严重冠脉狭窄[12]。有学者建议，对于可疑冠心病，冠脉造影仅用于CFR明显减低的患者[13]。但经胸超声心动图测定CABG后LIMA血管桥CFR以判断LIMA及LAD远端狭窄，心肌缺血的研究尚少。本研究采用经胸超声心动图测定CABG后LIMA血管桥的CFR，与TET结果对照，CFR≤ 2组TET阳性率明显高于CFR＞2组。以TET作为评价心肌缺血的客观标准，将TET结果与CFR结果进行χ2检验，P＜0.05，桥血管CFR≤ 2评价心肌缺血与TET结果高度一致，提示桥血管CFR也可作为CABG后评价心肌缺血的方法，二元Logistic回归分析显示仅桥血管CFR是TET的影响因素。此外，CFR对冠心病患者具有临床预测价值，CFR ≤ 2的患者4年死亡率明显高于CFR＞2的患者（39% vs 7%），CFR ＞ 2的患者的年死亡率只有0.8%[13]。本研究显示CFR≤ 2组劳力性胸痛发生率及TET阳性率明显高于CFR＞2组。提示患者劳力性胸痛症状与桥血管CFR相关。

CFR检查存在一定局限性。CFR 受心外膜血管和微血管共同影响，CFR 异常不能直接确定是冠脉狭窄导致心肌缺血[14]。本研究中CABG后未能将患者CABG后冠脉造影结果作为金标准与CFR及TET结果进行对比。

总之，经胸超声心动图测定CFR具有无创、无肾损害、价格低廉等优势。CABG后桥血管CFR≤2的患者TET检查阳性的可能性大，桥血管CFR≤2是TET阳性的独立影响因素。CABG术后桥血管CFR≤ 2的患者可能存在心肌缺血。