冠状动脉旁路移植术前预定策略与实际手术策略的一致性研究

孙文强，陈彧，范桄溥，杨威，刘刚，陈生龙，廉波，韩增强，高卿，赵舟

作者单位：100044 北京市，北京大学人民医院 心脏中心 心脏外科

冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）是心脏外科的经典术式之一，是治疗冠心病的主要手段。长期以来，冠脉外科的培训[1,2]是医疗实践及临床教学中的一项艰巨任务，掌握手术技巧需要很长的培训周期。然而，手术的成功不仅在于技术操作，还需要精确的手术设计，手术设计的核心在于策略的制定。我们单位长期以来注重冠脉外科的培训工作[3]，除了开展技术操作培训外，自2016年开始进行CABG策略研究，通过术前提交手术预定策略，随后开展术前集体讨论，术后进行策略回顾，以期提高对冠脉外科的认识，优化手术方案，提高医疗质量，同时达到培训效果。本研究通过分析CABG前预定策略与实际手术策略的符合程度，以及在不同年资医生中的策略差别，旨在探讨我单位CABG策略选择的现状及CABG策略研究的培训价值。

1 资料与方法

资料：收集2016-06至2017-05入住北京大学人民医院心外科，初次单纯行CABG手术的冠心病287例患者病例资料，所有患者均已完善冠脉造影检查，术前给予冠心病药物治疗，完善常规术前检查及化验。术前由9位外科医生根据患者冠脉造影的影像结果，结合患者病史资料、入院化验及检查结果，在CABG策略登记表中独立制定每位患者的预定策略，随后经全科讨论确定基本手术方案，最终由独立手术者完成手术，术后记录实际手术策略，计算术前预定策略与实际手术策略的符合率。参与研究的医生共9位，分为独立医生组（n=5），指可以独立完成CABG手术的外科医生；受训医生组（n=4），指正在接受冠脉外科培训的年轻主治医生及住院医生。

CABG策略登记表：包含患者姓名、性别等基本信息；预定手术方式、靶血管位置以及血管桥材料选择。填写过程要求术者独立完成，之后由专人进行整理登记。待每周全部手术结束后，将汇总结果统一下发给术者，进行集体策略回顾。

策略符合率包括：（1）手术方式符合率：即术前制定的手术方式与实际手术方式的符合情况，包含非体外循环CABG（OPCAB）符合率、体外循环下CABG（ONCAB）符合率、经左胸小切口CABG（MIDCAB）符合率。（2）靶血管位置符合率：即术前填写的靶血管位置与实际靶血管位置的符合情况，包括左前降支系统、回旋支系统、右冠脉系统。（3）血管桥材料的使用率：指术前预定策略及实际手术中不同桥血管材料的使用情况，包括左乳内动脉（LIMA）、大隐静脉（SVG）、右乳内动脉（RIMA）、桡动脉（RA）。

方法：描述不同手术方式的符合率，对比独立医生组与受训医生组手术方式符合率；描述靶血管位置符合率情况，对独立医生组与受训医生组策略符合率情况进行对比分析；描述血管桥材料的使用情况。

统计学方法：采用Excel、SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料用百分率表示，组间比较使用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

9位医生手术方式的符合率：287例患者中行MIDCAB 者68例（23.7%）、OPCAB 190例（66.2%）、ONCAB 29例（10.1%）。9位术者MIDCAB符合率为77.1%，OPCAB符合率为81.4%，ONCAB符合率最低52.9%（P＜0.05）。

9位医生不同靶血管位置符合率：排除MIDCAB手术，219例多支病变的患者行常规切口，9位术者靶血管位置的平均符合率为74.4%，右冠脉系统的符合率较左前降支、钝缘支最低，分别为82.5%、97.5%、89.5%（P＜0.05）。

血管桥材料的使用率情况：219例常规切口患者共完成687支桥血管吻合，其中LIMA桥197支，SVG桥461支，RIMA桥9支，RA桥20支，LIMA、RIMA、RA的总体使用率分别为：90.0%、4.1%、9.1%。术前预订策略的LIMA、RIMA、RA的使用率 分 别 为：98.6%、4.3%、6.3%，LIMA、RIMA和RA的符合率相似（分别为91.8%、95.2%和89.4%，P＞0.05，表1）。其中，独立医生组术前预订策略的LIMA、RIMA、RA的使用率分别为：98.7%、5.5%、8.3%，受训医生组术前预订策略的LIMA、RIMA、RA的使用率分别为：98.6%、2.7%、3.5%。

表1 血管桥材料的使用率（%）

两组医生的手术策略符合率：独立医生组的手术方式符合率（72.1%）略高于受训医生组（68.9%），差异无统计学意义（P＞0.05）。独立医生组与受训医生组的平均靶血管位置符合率分别为75.6%和72.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。将研究起始时间划分为前六个月和后六个月，独立医生组的总体靶血管位置符合率分别为76.2%和75.7%，前后对比差异无统计学意义（P＞0.05）；受训医生组的总体靶血管位置符合率分别为69.9%和75.8%，前后对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

CABG策略的制定是手术成功的关键，本单位自2016年开展CABG策略研究，通过研究发现，基于冠脉造影而预先制定的CABG手术策略与实际完成的手术策略会存在一定的差别，与医生年资无关。这种差别表现在手术方式、靶血管位置以及血管桥材料选择三个方面。

CABG主要包括ONCAB和OPCAB两种方式。上世纪九十年代，Benetti等[4]成功开展了OPCAB，特别适用于高龄、心功能低下、全身重要脏器功能受损等存在体外循环顾虑的患者[5]，对于选择性病例，OPCAB可以获得较满意的早中期疗效[6]。针对两种手术方式的比较一直是研究的热点，究竟如何选择两种手术方式，目前尚无统一的标准。当前国内很多单位都能开展这两种技术，手术方式的选择主要依赖外科医生的手术经验及治疗效果。

OPCAB在本单位占很高的比例，术后近远期效果满意[3,7]。对常规患者均按照非体外循环准备，对于术前预计存在非体外下暴露困难的靶血管，但打开心包后证实的患者、麻醉诱导后循环状态不稳定的患者，将选择体外循环。因此，医生对于OPCAB策略选择更有一致倾向性，总体符合率为81.4%，而对于ONCAB的选择存在较大分歧，总体符合率只有52.9%。ONCAB符合率低有很多原因，如有些严重血管病变患者，术前预计麻醉诱导后会出现循环不稳定，因此术前倾向选择体外循环，但术中可能循环尚可，接受而坚持在非体外循环下完成手术，还有一些患者术中发现主动脉严重钙化，无法行体外循环插管而转行OPCAB。

靶血管位置的选择是手术方案制定的核心内容，本研究结果显示，不同靶血管位置的符合率不同，其中，左前降支符合率为97.5%，符合率最高，主要与左前降支供血范围及再血管化治疗的重要意义相关。而右冠脉系统符合率最低，仅为82.5%，右冠脉系统常用的搭桥位置有右冠脉主干、后降支、左心室后支，在制定手术策略时，差别更加趋于显著，主要和病变位置相关，究竟如何在右冠脉系统选择最佳的吻合位置，需要长期的临床实践及术后随访观察。

很多研究已经表明静脉桥的通畅率低，相反使用双侧乳内动脉或者使用桡动脉作为第二根桥血管材料可以使患者获益，有些研究中心甚至推荐使用全动脉化的方式重建靶血管，临床效果满意[8-12]。但是，目前第二根动脉桥的使用率仍偏低，本研究第二根动脉桥的使用率只有13.2%，在术前制定的CABG策略中，该比例更低，仅为10.6%，目前大多数医生倾向于选择单侧乳内动脉加大隐静脉的策略，对于多动脉桥选择倾向小，除了加强认识以外，仍需要更多的临床实践。

本研究结果显示，无论是手术方式还是靶血管位置选择，独立医生组符合率均略高于受训医生组，但组间差异并无统计学意义，按研究时间先后进行分析显示，独立医生组的符合率分别为76.2%和75.7%（P＞0.05），受训医生组的符合率分别为69.9%和75.8%（P＜0.05）。表明独立手术医生选择CABG策略时具有相对稳定性，而受训医生经过培训后策略符合率逐渐提高并接近独立医生水平，说明CABG策略研究对年轻医生具有培训价值。

目前有关CABG策略的研究很少，本研究具有一定的借鉴意义，术前要求每位医生独立填写预定策略，并于集体讨论前交由专人整理，以保证研究数据的真实性和有效性。但是具体手术方案改变原因未能详细记录，为本研究的局限性。

通过研究，可以得出以下结论：（1）基于冠脉造影而预先制定的CABG手术策略与实际完成的手术策略会存在一定的差别，与医生年资无关。（2）在OPCAB为主的单位，医生对于这种策略选择更有一致倾向性，而对于ONCAB的选择存在较大分歧；（3）在靶血管选择中，对于右冠脉系统靶血管的位置，策略差别更加趋于显著；（4）目前大多数医生倾向于选择单侧乳内动脉加大隐静脉的策略，对于多动脉桥选择倾向小；（5）独立手术医生选择CABG策略时具有相对稳定性，受训医生经过培训后策略符合率逐渐提高并接近独立医生水平，CABG策略研究对受训医生具有培训价值。