动态高频超声对闭合性肌腱损伤诊断及修复的评价

李 静 红 华(通讯作者) 孙爱童 吴国柱 冯德喜

(内蒙古自治区人民医院超声医学科，内蒙古 呼和浩特 010017)

近年来，随着全民健身热潮的兴起，运动损伤逐渐增多，肌腱损伤是常见的肢体外伤。高频超声技术使肌肉骨骼系统的超声图像质量得到了很大提升，在诊断肌腱损伤中发挥了越来越重要的作用[1-2]。肌腱断裂修复手术的主要目的是恢复肌腱的功能，因此术后随访至关重要。本研究探讨动态高频超声在闭合性肌腱损伤及术后修复评价中的作用，旨在为临床判断闭合性肌腱损伤、评估术后修复情况提供更准确、简便的影像学依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016 年1月-2018 年8 月经我院高频超声诊断为肌腱断裂的患者39 例。年龄19-72 岁，中位年龄46 岁。其中跟腱断裂31 例，指屈肌腱断裂5 例，指伸肌腱断裂3 例。入选病例均经手术修复，并进行过系统的随访诊治，资料齐全。

2 仪器与方法：采用Philip IU22超声诊断仪，探头频率6-15 MHz，充分暴露受检部位。沿肌腱走行纵、横切面扫查，嘱患者做主动或被动屈伸运动，并与健侧肌腱对比。观察肌纤维是否连续、测量断端距离、记录断裂位置并标记于体表。入组患者分别于术后14天、30天、40天行超声检查，观察损伤肌腱术后形态、吻合口厚度及回声、肌腱内部有无钙化、腱周是否有积液、吻合口血供情况、动态观察修复部位肌腱黏连程度。在吻合口重点观察，记录肌腱黏连的部位、范围；在肌腱上确定一个标志点，嘱患者运动，测量肌腱的移动距离。根据肌腱吻合处滑动度将肌腱黏连程度分为3级：轻度、中度、重度。轻度黏连：动态观察肌腱滑动度≥20mm，中度黏连：肌腱滑动度10-20mm，重度黏连：肌腱滑动度≤10mm。观测结果与实际肌腱功能状态及术中所见相对照。

3 结果

3.1 高频超声对肌腱断裂的诊断：术前超声检查肌腱完全断裂30 例，不完全断裂9 例。均经手术证实，超声诊断符合率100%。其中5 例跟腱断裂者断端有2 处。断端标记于体表。

3.2 高频超声对肌腱断裂修复术后肌腱功能的评价：肌腱损伤术后声像图随时间推移变化明显。(1)术后14天：肌腱吻合处增厚，回声减低，纤维纹理模糊。吻合口出现斑片状或条索样强回声，腱周可有少量不规则的积液，可探及血流信号。(2)术后30天：吻合处仍较正常增厚，回声较前增强，连续性好，可见细点状强回声，积液多消失。(3)术后40天：肌腱回声接近正常，连续性好，血流信号消失。发现肌腱变薄2 例，提示术后再断裂可能，后经MRI证实。吻合口持续性积液4例，3例40天后仍可见较丰富血流信号。本组39 例患者中，27 例术后有不同程度黏连。其中19 例轻度黏连、6 例中度黏连、2 例重度黏连。轻中度黏连采用功能锻炼及物理治疗，重度黏连行2期黏连松解术。超声观测结果与松解术中所见相符合。轻度黏连的肌腱吻合处回声厚度接近正常，与周围组织的分界较清晰。动态观察肌腱运动时出现轻度的粘滞现象，滑动度略低于正常肌腱。中度黏连肌腱吻合处较正常增厚，回声杂乱，肌腱滑动度受限，与周围组织界限不清，黏连明显。重度黏连肌腱吻合处明显增厚，回声杂乱，可见强回声钙化灶，与周围组织混合成团，分界不清，动态观察肌腱滑动距离极短，几乎无相对运动。

讨 论

肌腱损伤是常见的临床疾病，手腕部及跟腱等是损伤好发部位。及时便捷的判定损伤程度至关重要。超声技术无创、费用低、重复性好，可双侧对比、实时动态观察，具有其它检查不具备的优势[3]。

超声对完全性撕裂的诊断价值较高，声像图有特征性改变，主要表现为肌腱连续性中断，肌腹挛缩增厚，主动或被动运动消失。不完全撕裂表现为肌腱连续性不完整，缺损部位可见积液或脂肪充填，陈旧性肌腱损伤导致的撕裂腱体内回声不均匀，部分可见钙化。高频超声对于部分型撕裂容易漏诊，可能是由于撕裂面积小，部分仅表现为回声不均，特异性不足。Gilleard等认为受伤时间是超声诊断肌腱损伤的重要制约因素，受伤时间越长，诊断越困难。诊断时间在24小时-1周时间内准确率较高[4]。本研究中12 例患者受伤时间较长，2-5周后来我院检查，静止状态观察易与正常肌腱混淆，被动运动后发现断裂近端滑动较对侧减弱，断端间距变大，故动态观察肌腱断裂至关重要。本组入选病例均经手术证实，超声诊断肌腱撕裂符合率100%。我们对肌腱断裂位置行体表定位，避免了术中盲目探查，缩短了手术时间。外科吻合是临床治疗肌腱损伤的常用方法，肌腱断裂术后并发症较多，如肌腱黏连、吻合口瘢痕、再断裂等。对于肌腱吻合后功能恢复和修复情况的评估，以往靠临床医师的体格检查和主观判断，关于肌腱的组织形态学变化，缺乏可靠的影像学支持，可能会造成误诊和漏诊，贻误最佳治疗期。肌腱损伤修复后的重塑过程与肌腱的力学特征密切相关，对于肌腱的功能恢复至关重要。肌腱断裂修复术后的患者，在组织学上经过4个时期：纤维支架形成期、纤维组织增生期、肌腱塑形初期和肌腱塑形期。肌腱断裂修复术后多有不同程度的黏连，一般从纤维组织增生期开始。本研究根据肌腱修复组织学变化时间选取术后14天、30天、40天检查肌腱修复情况，发现术后初期，多表现为肌腱增厚、回声减低，部分血供较丰富。随着纤维母细胞的增生，肌腱回声逐渐增强，吻合区出现斑片状强回声，血供消失。40天后肌腱回声接近正常，较正常肌腱略增厚。与既往研究结果相似[5]。发现吻合口持续性积液4 例，3 例术后40天仍可测及较丰富血流信号，提示预后不良可能[6]，但仍需进行长期的随访观察证实。肌腱变薄2 例，提示术后再断裂可能，后经MRI证实，因断端面积较小，采取保守治疗。根据术后肌腱黏连程度大致分为轻度、中度、重度。动态扫查发现轻度黏连19 例，表现为肌腱与周围组织分界欠清晰，肌腱吻合口活动度略低于正常肌腱。中度黏连6 例，吻合口与周围组织分界不清，肌腱滑动明显受限，黏滞现象明显。重度黏连2 例，吻合口回声杂乱，被动运动肌腱几乎无滑动。

动态高频超声在闭合性肌腱断裂诊断及术后修复评价中有重要价值，与MRI及CT相比，超声检查更经济、便捷、可重复性好，能够准确判断肌腱的断裂程度、位置、数目，指导手术方式[7-8]。及时随访术后肌腱修复情况、分析判断肌腱的黏连程度，为临床医师提供准确的病况信息，及时指导医师进行适时、适量的干预治疗[9]。