DRGs推动医疗质量管理，利用病案优化服务

陈立红

（福建医科大学附属第二医院医务部，福建 泉州 362000）

【关健词】DRGs；国际疾病分类；病案管理；人员培训；智能质控病系统

目前福建医科大学附属第二医院病案科全科在岗人员15人，病案及相关专业人员达到90%以上，达到行业要求。科室高级和中级职称占了三分之二。学历皆为本科以上，其中博士生1人，研究生1人，科室分ICD编码录入小组、科研管理小组、窗口服务管理小组、病案管理质量监控小组、病历回收、上架、库房管理小组，分工管理、共同参与。

通过福建医科大学附属第二医院2018年医院等级评审中，病案室问题的反馈和分析，增加了对国际疾病编码工作的认识。特别是在医疗工作，医疗质量，医疗费用，尤其是利用病案首页质控对国际疾病分类等方面，目前，支持DRGs分组方案的数据主要来源于住院病案首页系统，可以说病案首页的数据质量是影响DRGs分组与应用的关键。对相关医疗机构开展基于DRGs的住院医疗服务绩效评价，比较不同医疗机构的服务范围、服务效率、技术难度以及医疗质量安全水平。在我们当前的实际工作中仍有疑难困惑。比如：疾病分类规则与实际工作有冲突的问题；编码员与临床医生的配合问题以及对医生进行疾病分类培训等问题。还有编码员方面：编码员需要根拫手术记录的内容进行编写，不能只根据手术名称进行编码。而经验不足或者时间紧工作量大的时候，故编码员的经验资历和工作时间紧迫度会影响到编码的准备性，编码后的手术名称是否能真正反映最终手术内容，很大程度上取决于编码员。同时，编码员对手术记录阅读后，是否能按照统一的编码规则和正确的原则，也取决于编码员。例如，微创神经介入镇痛术第一次编码成椎管内止痛剂注入术，第二次编码成关节没疗性物质注射，两次的诊断与手术记录内容相同，说明其中之一的编码错误，未按照统一的规则不统一的问题。最终，编码员的编码会直接影到统计结果。规范管理医生手术申请，提高统计的准确率。二熟悉和完善字典库，医务管理者彼此之间要增加沟通，才能促进对宇典库的熟悉。另一方面，通过恰当途径将问题定期汇总到上级部门。提高编码准备性，编码员要在临床沟通确认的基础上真实反映病案中的内容，同时也应定期制定统一的编码规则，彼此交流学习确保不同编码员对同一患者同一编码员相似或相同的手术记录描述，所编目的手术名称与编码一致性。

我们目前应用病案数宇化综合管理，通过安装对比软件相对病案图像进行编辑索引，查阅，打印，统计等相关操作，实现数据共享。软件主要功能：病案加工，窗囗工作、病案查阅，病案管理四大功率能。病案加工，窗口服务，病案查询病案管理四大功能。病案加工：住院扫描，拍照，编目，数据查询，加工。加工清单，加工工作量查询。窗口服务：窗口打印、比量打印，复印登记、当日清单，打印工作查咨这工作量及工作量统计功能。病案查询、审批，查阅设置，统计查阅统计功能。病案审批查阅设置，统计查阅阅：病案管理包括：鉴定操作，监定取消等功能，主要用于特殊病例病案的处理。我们本着：以评为促进，以评为促改，评改结合，重点提高病案管理水平。

针对本院在2018年等级医院评审中存在的问题与整改措施提出一些见解。

1 存在的问题

（1）病案管理系统中用疾病分类名称代替临床诊断名称。

（2）对病案首页核心信息质控力度不足。

（3）手术操作编码错误较多，未能准确理解术式内容。对病损、部分、全部、根治、扩大根治等的理解有较大偏差。

2 存在问题的说明

（1）因我院科室工作人员绝大多数非医学专业，对手术操作认识不足，故在早先我院手术编码均由医生编写，病案室人员负责疾病编码，由于长久以来轻视了手术编码，只重视其的统计作用。提高编码准备性，编码员是要在临床沟通确认的基础上真实反映病案中的内容，同时也应该定期制定统一的编码规则，彼此交流学习确保不同编码员对同一患者同一编码员相似或相同的手术记录描述，所编目的手术名称与编码一致性。目前，人工智能发展也是大势所趋，编码员也可以制定的关联规则汇总给信息中心，与信息系统相结合，利用系统的人工智能提示，减少错误编码的发。

（2）医生的手术名称填写不够完整，比如：直肠癌根治术，医生未把区域淋巴切除或清扫写出。

（3）总之，影响ICD-10编码的准确性的决定因素是：

在玉米的土壤管理中，要加强对玉米的施肥管理。可以采用一些常见的肥料和施肥方式，尽量多采用生物肥料以及动物粪便，减少化学肥料的使用。在夏季玉米免耕播种中抓住播种时机，在保障播种质量的同时提前播种，更加有利于玉米的生长。

1）医师方面：临床病历书写与发生中不符合，影响到疾病诊断编码的准确性。对策：一规范管理医生手术申请，提高统计的准确率。二熟悉和完善字典库，医务管理者彼此之间要增加沟通，才能促进对宇典库的熟悉。另一方面，通过恰当途径将问题定期汇总到上级部门。

2）诊断书写不规范，导致编码人员对疾病名称的判断失误，造成编码错误。

3）主要诊断选择错误，编码人员如果仅仅是依据临床医师在病案首页上进行编码，也会造成编码错误。

4）疾病诊断填写不当，要求表示疾病的原因，解剖部位，临床表现，病理情况等。

我们需要与医生及对沟通，提高病案质量，提高书写质量，提高重视、加强管理。

DRGs的运用医院领导应提高对住院病案首页数据质量的重视，并采取相关措施加强对病案首页数据填报工作的监管。

一方面，需要增加相关科室的人员配置。病案数据质量低下。由此可见，增加相关科室专业人员（比如编码员）的配置，有利于提升病案数据质量。

另一方面，还需要加强相关部门之间的协作与分工，制定有效的协同合作机制，并明确各部门的分工与责任。

病案首页数据的填报工作需要院内多个部门协同合作，包括病案科、医务科、信息科、临床各科室等。因此，各部门之间高效的协作与明确的分工，有助于病案数据质量的提高。

二提高人员业务能力。一方面，需要强化病案科编码员的专业技能培训。编码员不仅要熟练掌握ICD编码规则，快速、精准地判断临床医师填写内容的准确性；还需要不断学习临床专业知识，结合病历内容进行审核，及时发现错填、漏填等问题并同步修改。

另一方面，还需要加强对临床医师关于病案首页信息规范填写的培训。比如定期开展关于主要诊断选择原则、合并编码原则、避免漏填其他诊断/手术及操作等方面的培训。从源头上提高病案数据的准确性与完整性。

三加强医院信息化系统的建设。我们在调研过程中发现，某些二级及以下的医院还没有或正在筹备住院病案首页系统，住院病案首页信息仍是通过纸质档案记录与保存，这就导致病案审核效率极其低下，病案数据质量整体不佳。

一方面，针对信息化建设尚不完善的医院，建议尽快推进相关系统的搭建工作。

另一方面，针对信息化建设相对完善的医院，建议可以基于信息化技术，开展系统化、自动化的住院病案首页数据质控工作，比如在系统中内置逻辑校验、ICD编码规则、知识库等。借助信息化工具，不断提高工作人员的病案审核效率与准确性，从而提升医院整体住院病案首页的数据质量。