经皮冠状动脉介入治疗后双联抗血小板治疗疗程的研究进展

谷尚武

（遵义市播州区人民医院，贵州 遵义 563100）

急性冠脉综合征（简称为ACS），本质上是一种心脏急性缺血综合征，主要是由于冠状动脉下不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引起血栓而形成的[1]。许多患有稳定型心绞痛的患者，往往很难利用合并ACS和药物进行有效的治疗，因此，许多的医师都会为他们采取经皮冠状动脉介入治疗（也称PCI）的治疗方案。这一方案虽然有效，但是在支架置入患者身体之后，很有可能会由此而引发一定的支架内血栓问题。因此，为了有效地预防这一情况的发生和恶化，许多医师都会在临床上采取双联抗血小板治疗（又称DAPT）的治疗方法，同时配以阿司匹林+P2Y12受体抑制剂作为常见的药物治疗方法[1]。但是令人担忧的是，DAPT虽然能够在某种程度上有效地降低支架置入身体之后的血栓发生概率，但是同时其也会引发出血的可能性等一系列的问题。因此，本文回顾相关指南，并作出综述，探讨如何制定DAPT的相关疗程，从而对血栓和出血的风险做出有效的平衡。

1 DAPT疗程的变化

纵观国内外近些年来的DAPT指南变化趋势，我们可以发现，直到近些年，DAPT疗程的时间开始逐渐缩短，与此同时，不管是在区分患者的心脏疾病类型方面，还是在区分置入支架的类型方面，抑或是对基础疾病进行分类和危险级别进行划分等方面，都有了更为细化的标准[2]。从总体上看，进入了一个个体化给药的阶段，告别了从前一刀切的疗程制定模式。而当前国内外正在进行关于这一疗程的大规模实验。

1.1 支架类型

以前的很长一段时间里，PCI经常采用金属裸支架，又称BMS，但是使用这种支架很容易使患者出现血管再狭窄的情况，造成较大的风险[2]。而在2002年左右，第一批药物洗脱支架上市，其又称为DES，由于其中加入了药物，因此就能够在很大的程度上使得血管再狭窄的风险大大降低[3]。其中，第一代DES使用的是不锈钢作为材料，同时，其中加入的抗细胞增殖药物有两种，要么是西罗莫司，要么是紫杉醇，其虽然有许多显著的优点，但是跟BMS相比起来，还是拥有较高的支架内血栓的概率。后来，第二代的DES出现了，其主要使用两种材料来制作支架，一种是钴铬合金，另一种是铂铬合金。除此之外，其中置入的药物也不再是西罗莫司和紫杉醇，而是依维莫司。再者，其所食用的新型亲水性涂层，不仅能够有效地对支架局部炎性反应发生的概率进行降低，还能够对其再狭窄率进行减少，并且有效地使得其血栓风险得以降低。就目前的情况来看，各国相比于BMS，更加支持稳定性冠心病患者使用DES的DAPT疗程[3]。并且在比较了BMS和第二代DES的置入患者身体之后所发生血栓的概率，我们可以发现，后者比前者更为适合。根据THIM等人的研究，可以得知，当患者置入第一代的DES之后，如果停用氯吡格雷的疗程，从两个月组依次到三个月组、再到三到六个月组、一直到六到十二个月组，其所发生不良心血管事件的可能性依次降低[4]。其中，三到六个月的这一组和六到十二个月的这一组的概率没有任何显著性的差异。除此之外，GILARD等人经过研究发现，置入了第二代的DES之后，相关的患者在其DAPT疗程六个月和两年内的两个时间段里，不管是在死亡率还是其他事件发生可能性方面，都没有很明显的差异[4]。经过上述研究我们可以得知，如果仅仅依赖对DAPT疗程时间的延长，我们未必能够很好地降低不良心血管事件的风险。

1.2 基础疾病

鉴于进行DAPT疗程治疗的患者，都将面临较大的出血风险，因此，只有尽早地评估临床预后和出血风险，才能够有效地保障患者的生命安全[5]。近年来，美国开发出了一款DAPT评分表，最先发表在了《冠心病患者双抗治疗时程指南》当中，这一评分表不仅将患者的一些基本资料纳入考量体系当中，还很好地统一了患者过往的患病经历以及所使用的支架种类等因素，并且以一定的方法将这些多样化的因素进行了量化，以求得出患者的分值[5]。其中，我们认为，当这一评分大于两分的时候，患者更适合延长DAPT疗程的时间。与此同时，这一指南还详细地指出了当出现缺血增加，而支架内血栓出现等情况的时候，可以适当地考虑对这一疗程的时间进行延长等建议。由此我们可以看见，有关于DAPT疗程，国际内外已经逐渐趋向于有针对性的、个体化的给药方案。

在考量患者的基础疾病这一方面的时候，美国早在2011年就出版了《经皮冠状动脉介入治疗指南》，并在其中指出，医师可以恰当地推荐有过上消化道出血疾病病史的患者一边进行DAPT疗程，一边使用质子泵抑制剂作为预防[5]。同时可以推荐上消化道出血的高危患者，可以在进行这一疗程的过程中，恰当地应用PPI。

2 结束语和展望

通过总结、回顾和分析近些年来国内国外人们对DAPT疗程的指南，我们可以从中看出这一疗程正处在不断优化的过程当中。指南中给我们推荐了很多的疗程，这些疗程在很大程度上都是经过了国内外无数研究者们大规模的临床治疗得出的。但是同时，由于各国的数据具有一定的本土性，同时所加入研究的人群也有很多基本的不同，除此之外，还有样本数量的差异和支架类型的差距等等，都会使得这些实验存在着不容忽视的局限。但是，虽然有诸多的限制，但是近年来国际对于DAPT疗程的标准已经逐渐趋于统一，也在不断地达成共识，总的来说，就是更加注重患者的个体性，更多地考虑个性化定制疗程，而不再是盲目地一刀切方案。同时，医师们也会对患者从前患有的基础疾病有更深入的考虑，同时也对适合患者的支架类型有更全面的认知，并且会更加有效地利用一系列的评分标准，来评估这一疗程的风险。在为患者提供更为安全有效的治疗方案的同时，也为医生治疗这一疾病建立更好的信心。