《伤寒杂病论》关于精神或情志性睡眠障碍治疗的理法方药探析

山东中医药大学 济南 250014

随着现代社会人们工作、生活和学习的压力加大，睡眠障碍越来越多见，严重影响了患者的生活质量，对其预防和治疗的研究也日臻重要，中医药治疗在其中发挥的作用也越来越受到重视[1-4]。而《伤寒杂病论》作为中医四大经典之一，有大量条文涉及到睡眠障碍[5-7]，其中明确提到“不得卧”的条文，《伤寒论》中有3条，《金匮要略》中有8条；明确提到“不得眠”的条文，《伤寒论》中有6条，《金匮要略》中有4条，还有诸多条文虽然没有明确提到“不得卧”或“不得眠”，但是却也涉及到了睡眠障碍的症状。本篇将根据《伤寒杂病论》中关于睡眠障碍的论述，探讨治疗睡眠障碍（包括失眠和嗜睡）的仲景经方的病因病机和理法方药。

1 失眠

1.1 病因病机 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇中提出：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑……二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通……三者，房室、金刃、虫兽所伤。”《伤寒杂病论》中对于睡眠障碍病因的论述也在这三条之内，其中以外邪入侵为主要病因，少部分条文提到了四肢九窍血脉壅塞不通的病因。

1.1.1 外邪入侵

1.1.1.1 外邪入侵，实热内盛，扰及心神 如《伤寒论》第76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹……”，是因为误用汗吐下三法后，无形热邪内陷胸膈，扰及心神，轻则虚烦不得眠，重则反复颠倒、心中懊恼。此处之虚烦并非是正气虚，而是无形之气热，是相对于有形之实热而言的。再如《伤寒论》第107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者……”，是伤寒八九日，误用下法，使邪热内陷少阳，无形之火不能外出，胆火内郁，扰及肝魂，故谵语惊惕不安。再如《伤寒论》第219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿”，是三阳合病，病变重点在阳明，无形邪热亢盛，热扰心神，故谵语神昏。

1.1.1.2 外邪入侵，素体阴虚，阴虚火旺 如《伤寒论》第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”，是由于素体阴虚，复感外邪，邪从热化所致，由于肾水亏虚，不能上济心火，心火独亢于上，心肾不交，故心中烦，不得卧。再如《伤寒论》319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者……”，是少阴热化并夹有水气，阴虚内热，火扰心神，故心烦不得眠。还有《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》篇所论述的“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧……口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”，则是因为热病之后或情志不遂，郁而化火，心肺阴虚而内热导致的“常默默，欲卧不能卧”。再如《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》篇“虚劳虚烦不得眠”，这是由于心肝阴血虚弱而虚热内扰所致的不得眠。

1.1.1.3 外邪入侵，误治亡阳，虚阳浮越 如《伤寒论》第118条和第112条“火逆下之，因烧针烦躁者”和“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者”，都是太阳病误治后亡失心阳，神失所养，神气浮越不敛，故出现烦躁、惊狂、卧起不安等症状。再如《伤寒论》第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠”，是由于下后复汗，阳气骤虚，昼日阳旺，虚阳得天阳相引，与阴邪相争于外，故烦躁不得眠。

1.1.2 四肢九窍血脉壅塞不通 这个病因在《伤寒论》中提及较少，而在《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇中有“产后腹痛，烦满不得卧”的论述，这是由于产后气血瘀滞成实，气机痹阻不通，致烦满不得卧。

1.1.3 虫兽所伤 如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”，这是由于感受湿热虫毒所致，虫毒内扰，故卧起不安、目不得闭。

1.2 理法方药 《黄帝内经》提出了“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”的治疗原则，以及“盛者泻之，虚者补之”的治疗方法。仲景的《伤寒杂病论》以《黄帝内经》作为理论基础，因此治法方药也是在上述原则下提出的。

1.2.1 实者泻之，热者清之 对于邪热内陷、热扰胸膈的失眠，《伤寒杂病论》提出“栀子豉汤主之”。火郁胸膈，患者伴有“胸中窒”“心中结痛”的特点，表明胸中不仅有火热之邪，还伴有火热之郁。《黄帝内经》中提出“火郁发之”以及“其在高者，因而越之”的治则。栀子苦寒，清热除烦，善于下行；豆豉辛凉，气味轻浮，长于宣透，二药一清一宣，上下分消，热除烦止，自然安眠。卢雨蓓[8]以栀子豉汤加味治疗以心烦少寐、寐后易醒、多梦纷纭，甚则彻夜难眠为主证的患者43例，其中显效34例（79.1%）、有效7例（16.3%）、无效 2例（4.6%），总有效率为95.4%。

对于邪热内陷少阳、胆火内郁扰及肝魂的失眠，仲景提出了以小柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤的治疗思路。少阳半表半里，主持枢机，倘若邪陷少阳，少阳被郁，则胆失疏泄，胆火内郁，影响情志，轻则可出现默默不语、心烦失眠等；重则扰及肝魂，出现惊惕不安甚至谵语等症状。方用小柴胡汤，其中柴胡、黄芩可以清散少阳之邪，半夏、生姜调理脾胃，人参、炙甘草和大枣甘温补虚、扶正祛邪；若严重者，则方中去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安魂，加茯苓宁志利小便，加桂枝温阳化气，共奏和少阳、利三焦、调肝胆、镇肝魂之效，以达到调节睡眠的目的。周梦波[9]总结了夏永良治疗不寐的经验，夏永良常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁不寐型失眠，并获得了良好的治疗效果。陆伟珍[10]用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗久病胸闷烦惊之不寐，用小柴胡汤治疗邪在半表半里的失眠均获良效。

对于热壅阳明、胃热炽盛、上扰心神所致的失眠，可用白虎汤类方加减；若里热与燥实相结所致的烦躁失眠可用承气类方加减。阳明主燥，邪气容易从燥化热，出现里热里实的病变，常常表现为谵语神昏、难以入眠等实热炽盛的症状，用白虎汤类方清透热邪，并滋阴润燥；用承气类方以通便泻热，两类方剂都可清泻阳明里热，共奏清热宁神之效。现代医家常用调胃承气汤治疗食积型不寐，取得良好的效果[11]。

1.2.2 虚者补之，损者温之

1.2.2.1 阴虚火旺者，滋阴清热润燥 对于阴虚火旺、心肾不交型的失眠，《伤寒杂病论》中提出“黄连阿胶汤主之”。因少阴属心肾，素体阴虚，复感外邪，邪从热化，则容易造成肾水亏虚，不能上济心火；心火难于下温肾水，心肾不交，心火独亢于上，而心中烦不得卧。方中黄连、黄芩清心火，阿胶、鸡子黄、芍药滋养阴血，共奏清上滋下、交通心肾之功，后世也把这首方剂作为《伤寒杂病论》中治疗失眠的典型方剂之一，而这种治法也为后世治疗心肾不交证提供了思路。黄苏萍等[12]收集了历代医家运用经方化裁治疗失眠的文献共355条，利用关联规则数据挖掘技术，对失眠经方的用药规律进行分析研究，结果表明黄连、阿胶、鸡子黄同时出现的方剂共41条，支持度11.55%。杨军等[13]常用该方治疗阴虚型不寐，并取得良好疗效。若阴虚火旺兼有水气证的失眠，仲景采用猪苓汤治疗，方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石清热利湿，阿胶滋阴润燥，诸药合用共奏清热、利水、育阴之效，若是仅仅因为发汗伤津而无里热则只需“少少与饮之”即可。

对于肝阴不足、心血亏虚所导致失眠，则用酸枣仁汤治疗。方中酸枣仁养肝阴，茯苓、甘草宁心神，知母清虚热，川芎疏肝理血，诸药共奏养阴清热、宁心安神之效，这首方剂也成为后世治疗失眠的典型方剂之一。黄苏萍等[12]的研究数据表明，该方中的茯苓、酸枣仁、知母药组出现的方剂共41条，支持度11.55%。酸枣仁汤与黄连阿胶汤并列成为后世医家运用经方治疗失眠中最常选用的方剂，多位医家采用酸枣仁汤治疗血虚型不寐，均获得良好的疗效[10-11]。

对于心肺阴虚内热所致的失眠，《伤寒杂病论》中提出了百合类方治疗。方中百合可以润肺清心、益气安神，知母养阴清热、除烦润燥，二药合用共奏补虚清热、养阴润燥之效。严峰等[14]曾用百合地黄汤加减治疗老年性失眠58例，总有效率100%。

1.2.2.2 阳虚浮越者，温阳救逆、温养补益 对于误治亡失心阳、神气浮越不敛而致失眠者，仲景用桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗。方中桂枝甘草辛甘化阳，桂枝兼有温通心阳之功，二者治本；龙骨牡蛎镇潜安神以治标，全方标本兼治，若兼有痰蒙心神，出现狂症者则加蜀漆以涤痰。陆伟珍[10]常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳虚型不寐，苏荣立等[15]采用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗失眠56例，均取得良好疗效。

若亡失肾阳，或肾阳虚弱而致失眠者，仲景提出以干姜附子汤主之，或用四逆汤类方，其中干姜、附子皆可峻补元阳、回阳救逆，以防亡阳之险，阳气回复，则睡眠亦佳。若虚劳性肾阳不足，可用金匮肾气丸治疗；若中阳虚弱，可用黄芪建中汤治疗。黄建波[16]在临床上以金匮肾气丸治疗阳虚型失眠，李敬孝教授以黄芪建中汤治疗心脾两虚型失眠，均取得令人满意的效果[17]。

1.2.3 逸者行之，结者散之，留者攻之 对于产后气血瘀滞成实、气机痹阻不通所致的失眠，仲景提出枳实芍药散主之，方中枳实破气行血，芍药和血止痛，大麦和胃安中，诸药合用使气血宣通，则诸症皆除。其实枳实芍药散这张方剂不只适用于原文中所提到的“产后”，凡是因气血瘀滞、气机不畅而导致内热化生、热扰心神而不得安眠的情况皆可应用。倘若因痰浊壅塞气道，气道不利、咳嗽气喘而不寐，仲景提出以皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等涤痰利水，气道通利则不寐症状亦改善。倘若因湿热虫毒内扰而不得安眠，可用甘草泻心汤，方中黄芩、黄连清热解毒，干姜、半夏辛燥化湿，人参、甘草、大枣扶正驱邪，共奏清热化湿、解毒安中之效。万晓刚[18]曾用甘草泻心汤治疗一例顽固性心烦不寐患者显效。

2 嗜睡

《伤寒论》中提及嗜睡的条文较少，主要在第281条“少阴病，脉微细，但欲寐”，第282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐”，第37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧”，第231条阳明中风以及《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》中提到。其中，《伤寒论》第37条是太阳病外邪已解、正气来复的好现象，因此无需治疗，而阳明病与狐惑病皆是热盛神昏所致，需用清热解毒开窍之法，因此后世法仲景治疗嗜睡，多从少阴病论治。《内经》中嗜睡病机的论述包括“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴蹻盛，不得入于阳，则阳气虚，故目闭也”以及“皮肤湿，分肉不解，则行迟；留于阴也久，其气不清则欲暝，故多卧矣”，由此可见嗜睡的主要病机是阴盛阳衰，阳气不能正常行于外。针对这一病机，后世医家多使用少阴病篇的麻黄细辛附子汤加味治疗，取得满意效果[19-20]。另外也有医家则不拘泥于少阴病篇，而是根据其表闭、湿郁、阳遏的病机，采用大青龙汤治疗嗜睡取得成效[21]。

3 结语

综上所述，《伤寒杂病论》虽然没有设立专篇讨论精神或情志性睡眠障碍，但论述中已形成了以外邪入侵为主要病因、阴阳盛衰及运行障碍为主要病机的完整辨治体系，且理法方药一线贯穿、逻辑严谨，方剂配伍精当，对临床有着重大的指导意义。因此应当读透《伤寒杂病论》，并在临床上做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，才能取得令人满意的治疗效果。