连建伟教授“平脉辨证”治疗久泻经验

李斌斌连建伟（指导）

1.台州市立医院 浙江，台州 318000 2.浙江中医药大学

连建伟教授为全国第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作49载，医德高尚，仁术精湛，精通脉理舌象，遵张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之古训，诊病时注重脉诊，在“平脉辨证”的基础上，四诊合参，尤擅诊治脾胃系疾病。笔者有幸跟师随诊一年余，收获颇丰，现将连师“平脉辨证”思想特点及诊治久泻的临证经验予以总结，以反映连师学术思想之一二。

1 平脉辨证，首辨虚实，重视关脉气机

连师认为在问诊时，因受各种各样原因的影响，或某些症状不可名状，致患者表达不确切，或有难言之隐，患者未如实回答，或受知识文化水平的限制，患者表达不清，等等，导致不能为诊断疾病提供可靠的依据，而脉象是内在疾病在人体肌表的客观反映。连师四诊合参，尤为注重脉诊。临床上平脉辨证是连师一大特色，且对此具有深厚的造诣，每每依据病人脉象进行遣方用药。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》言：“夫脉当取太过不及。”无病之人的脉谓之平脉，较平脉太过或不及的脉均为病脉。连师认为正常人的脉象应有力中不失和缓，柔软中不失有力。如弦、牢而有力为实脉，缓弱而无力为虚脉。又《素问·阴阳应象大论》记载：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”故连师临证脉诊时，师《内经》、仲景之理论，通过脉象首先辨别疾病的虚实。虚实一分，理法方药的大方向已定。诚如《叶选医衡·因病似虚因虚致病论》所载：“万病不出乎虚实两端，万方不越乎补泻二法。”[1]

然《脉经》谓：“脉理精微，其体难辨……在心易了，指下难明。”[2]每当学子咨询脉象时，连师常言：“脉象只可意会，不可言传。”并推荐看李时珍之父李言闻的《四言举要》，认为其对脉理的阐述较通俗易懂。故随诊时，需理论结合临床，多加实践体会，用心去揣摩，才可领悟脉理之精微。

《素问·六微旨大论》载：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏……四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。”由此可见，气的升降出入运动是人体生命活动的根本。若气机的升降出入运动紊乱，则人体的生命活动受到威胁，百病由生，甚则生命停息。脾胃，乃“后天之本”，位居中焦，通连上下二焦，乃人体气机升降出入之枢纽，故脾胃气机功能失调则全身气机失常。又清代周学海[3]《读医随笔》引李东垣曰：“胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”说明五脏六腑正常的生理活动离不开肝胆之气化功能，其对人体生命活动起着重要的作用。在脉象上，左关脉对应的是肝胆，右关脉对应的是脾胃，因此连师在脉诊中特别重视关脉所反映的气机状态。这一思想在其遣方用药过程中体现得淋漓尽致。

2 久泻，以健脾化湿为本，注重调畅气机

久泻是以大便次数增多、粪便溏薄、反复发作为主要表现的病证。连师认为久泻病性虚实夹杂，以脾胃虚弱为本，气滞、湿蕴、热郁为标，多因长期饮食不规律，操劳过度，情志不调，或久病体虚等导致脾胃受纳运化功能不足，湿自内生，升降失司，小肠分清泌浊和大肠传导功能失调导致。故临证时，连师[4]以健脾化湿为治疗法则，遵“脾以运为补，胃以通为补”补土原则，用药上注重调畅气机，补中兼通，使补而不滞，润而不腻，能升能运，以顺承脾升胃降之性，并指出临床上久泻以脾虚泄泻、土虚木乘痛泻及脾肾阳衰五更泻3种证型最为常见。

2.1 脾虚泄泻 脾胃乃后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，中气不足，脾气不升，胃失降浊，症见便溏反复发作（患者常述饮食稍有不注意即发），倦怠乏力，面色不华，甚则面色萎黄，形体消瘦，舌淡体胖苔白，关脉虚缓。此证临床最为常见，连师以健脾益气、和胃化湿为大法，选用参苓白术散加味或资生丸。

参苓白术散具有补益脾胃、渗湿止泻功效，其出自《太平惠民和剂局方》，故连师在其医案中以“局方”二字代之。连师经验，芡实的收敛止泻除湿之力强于莲子肉，且敛而不燥不腻不留邪，故以芡实易之。入陈皮一味，与砂仁为伍，增强行气之力，补虚而不壅滞。

若兼有中焦阳虚者，入炮姜、肉桂温中散寒；若兼左关脉弦者，乃肝脾不和之象，加柴胡、炒白芍疏肝培土；若虚甚，纳少，脘胀者，酌加仙鹤草、大枣、炙鸡金补虚助运；若舌质红，苔薄腻，有嗳气、泛恶等胃气上逆之症，加苏叶、黄连，即苏叶黄连汤，清热燥湿，通降胃气。清代薛生白[5]云：“肺胃之气，非苏叶不能通也。”若苔黄腻，乃湿而化热之征，改用资生丸。

资生丸首载于明代缪仲淳[6]的《先醒斋医学广笔记》，治疗“妊娠三月，阳明脉养胎。阳明脉衰，胎无所养，故胎堕也”。连师认为此方为参苓白术散加白蔻仁、焦三仙、炒谷芽、藿香、黄连而成，能补能消，兼调气机升降，治疗脾胃虚弱、湿热内生、便溏、倦怠乏力、苔黄腻、脉缓等症。若湿热重，泄泻甚者，加煨葛根、黄芩（即合用葛根芩连汤）增强清热利湿之功。

若症见右关虚大，便溏，为脾胃虚弱、中气不足、清阳下陷之证，连师方用补中益气汤加味，补脾气，升清阳。连师经验，右关虚大具体脉象为右手关脉体宽大，重按中空无力，为中焦气虚不敛之证。临证时，连师方中当归炒用，补虚而不润肠；左关脉不弦者，柴胡改为煨葛根，主升脾胃清阳之气；若兼见左关弦，脘胀，为肝郁脾虚之象，则仍用柴胡，加炒白芍、茯苓、炒枳壳（即合用逍遥散）培土抑木。

2.2 土虚木乘痛泄 肝主疏泄，喜条达恶抑郁。若肝失疏泄，气机郁滞，横犯脾胃，或脾胃虚弱，肝木乘之，致脾胃升降失常，症见腹痛欲泻，泻后痛缓，反复发作，舌苔薄白，左关弦，右关缓。正如明代医家吴昆[7]云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”治疗上，连师方用痛泻要方加味，抑木扶土，调畅气机。连师指出，运用本方时需根据病情加减化裁，提高疗效。若脾虚严重者，结合脉象合用参苓白术散、四君子汤或补中益气汤；如舌质红苔黄腻者，为肝郁化热、脾虚生湿之证，需合用戊己丸（黄连、吴茱萸、白芍）加木香（木香合黄连，香连丸也）清肝火、祛湿热；若便溏如水样，入木瓜、茯苓、车前子、薏苡仁利湿止泻，即利小便以实大便之意。

2.3 脾肾阳虚五更泄 肾藏元阳，是一身阳气之根本，温煦脾脏，又需要脾运化水谷精微来濡养。脾肾两脏相互依赖，共同保证运化水谷精微和水液代谢功能的正常运行。若肾阳虚衰，或日久脾病及肾，脾土失命门之火温煦，以致脾土运化失常，小肠清浊不分，大肠传导失常，症见晨起腹痛泄泻，泻后则安，反复发作，阴冷天加重，不思饮食，神疲乏力，四肢不温，舌质淡苔薄白，脉沉。连师方用四神丸合四君子汤加减，温补脾肾、固涩止泻，酌加山药、炙鸡金、芡实增强健脾固涩之力。若小腹胀痛甚者，加小茴香、木香温肾理气、实大肠（肉豆蔻、补骨脂、小茴香，木香，亦名《澹寮方》四神丸）；若脘腹冷痛、阳虚明显者，加炮姜、肉桂或制附子增强温煦之力。

3 验案举隅

3.1 案例一 郭某，男，38岁。2016年5月22日初诊。便溏，日二三行，脉缓，舌苔薄质红，拟局方主之。处方：太子参 25g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，陈皮 6g，山药 30g，扁豆衣 12g，炒米仁 30g，砂仁 6g（杵后入），桔梗5g，芡实12g，炙鸡金6g，大枣15g。14剂，每日1剂，水煎服。

2016年6月5日二诊。便溏，日二行，时有痛泄，左关弦，右脉缓，舌苔薄尖红，拟守方主之。上方加炒白芍12g、炒防风6g。14剂，每日1剂，水煎服。

2016年6月19日三诊。痛泄已好转，日二行，右脉缓，左关小弦，舌苔薄尖红，守上方，芡实改为15g，去大枣。14剂，每日1剂，水煎服。

2016年7月3日四诊。痛泄已瘥，便略溏，脉缓，舌苔薄质红，守5月22日方主之。14剂，每日1剂，水煎服。

按：本案患者长期反复便溏，时有痛泻，右脉缓，左关弦，乃脾虚为主，兼有肝郁。连师方用参苓白术散合痛泻要方健脾祛湿、柔肝止泻。连师经验，方中鸡内金炙用，其性更平和，专于健脾助运，配伍陈皮补虚不碍胃；白术、白芍、防风炒用，可增强健脾止泻、缓急止痛作用。

3.2 案例二 张某，男，46岁。2016年7月4日初诊。脘胀，便溏，日一行，脉缓，舌苔腻，拟资生法。处方：党参 15g，炒白术 15g，茯苓 15g，炙草 3g，陈皮 6g，山药 20g，扁豆衣 12g，生、熟苡仁各 20g，砂仁 6g（杵后入），白蔻仁 6g（杵后入），桔梗 5g，芡实 12g，广藿香 10g，川连 3g，焦山楂 12g，焦神曲 12g，炒谷、麦芽各15g，泽泻12g。14剂，每日1剂，水煎服。

2016年7月18日二诊。大便已成形，脉缓，舌苔腻，守方主之。上方加煨葛根12g、鸡金10g。14剂，每日1剂，水煎服。

按：本案患者脘胀、便溏、脉缓，乃脾胃虚弱、运化水湿功能失常之征，患者舌苔腻，为湿而化热，故用资生丸加减健脾胃、化湿热。《素问·疏五过论篇》云：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”使用此方时，连师会询问患者饮食情况：酒客者，重用焦神曲、煨葛根解酒毒；喜肉食者，重用焦山楂消肉食；喜米饭者，重用炒谷芽助运。其效妙不可言。

3.3 案例三 何某，女，74岁。2013年6月6日初诊。晨泄，日二三行，脉沉，舌苔薄腻，拟四神、四君出入。处方：补骨脂15g，五味子6g，煨肉果6g，淡吴萸3g，党参 20g，炒白术 10g，茯苓 12g，炙甘草 5g，炮姜6g，大枣 15 g，山药 30 g，炙鸡金 10g。7 剂，每日 1剂，水煎服。

2013年6月13日二诊。晨泄已好转，现上午七点大便，已略成形，脉沉，舌苔薄腻，拟守方出入。守上方，加芡实15g。7剂，每日1剂，水煎服。

2013年6月20日三诊。晨泄已好转，现上午八点大便，日一行，脉沉，两尺虚浮，舌苔薄腻，再守方主之。守上方，7剂，每日1剂，水煎服。

按：本案患者晨泻、脉沉、两尺脉虚浮，属阴阳俱虚之证。连师选用四神丸合四君子汤，加炮姜、大枣增强温煦补虚之力，鸡金助运脾胃，使补而不滞。然鸡金久用多用伤气，入山药培补元气可制之，山药配鸡金乃张锡纯常用的药对。诸药合用，火旺土强，其泻自愈。

4 结语

久泻是临床常见的脾胃系疾病，其发病特点是病因杂，病势缓，病程长，反复发作，迁延难愈，现代医学可见于慢性胃炎、肠道肿瘤术后、肠应激综合征、慢性肝炎等。连师辨证施治过程，紧扣左右关脉气机的反应，治疗上以健脾化湿为本，常用健脾化湿、抑木扶土、温补脾肾之法，用药上注重调畅气机，通补兼施，疗效甚佳。同时根据久泻发病特点，连师结合多年临床经验，指出久泻的治疗三分靠治，七分靠养，常叮嘱患者节制饮食，忌食油腻辛辣生冷之品，多食鲫鱼汤、老鸭煲调养脾胃，调畅情志，“少思虑，开心点”[8]。并告诫学子，治疗慢性病切勿重用滥用药物，操之过急，欲速则不达，临证过程应紧扣脉象，四诊合参，谨守病机，依法用方，随证加减，缓缓建功，正体现了岳美中先生“治慢性病要有方有守”的观点，值得学习和推广。