国医大师卢芳教授运用升阳散火汤治成人斯蒂尔病经验

王波 潘国雄 高伟

1.黑龙江中医药大学附属第一医院风湿科 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学 3.哈尔滨市中医医院

卢芳教授，第三届国医大师，博古文，通经典，行医60余载，临床阅历丰富，对于成人斯蒂尔病（adultonset still’s disease，AOSD）方面的诊断和治疗独树一帜。本人有幸跟其学习，现将其治疗成人斯蒂尔病的经验简述如下。

斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，相似病可发生于成年人，而称为成人斯蒂尔病。它是一种病因病机尚未明了的自身免疫性疾病，主要表现为长期间歇性发热、一过性皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大等，严重者可伴有多系统性损害[1]。临床检查以类风湿因子及抗核抗体阴性、白细胞和中性粒增高、血沉增快及血清铁蛋白水平升高为主要表现。成人斯蒂尔病表现复杂，又缺乏特异性诊断，临床上诊断比较困难，容易被误诊漏诊。本病属于排他性诊断，临床上首先排除感染、结核病、恶性肿瘤、血管炎及其他风湿免疫性疾病等[2]。西医对于治疗成人斯蒂尔病仍无特效药，目前临床上多采用非甾体抗炎药、糖皮质激素及抗风湿药对疾病进行控制[3]，但其具有肝肾损伤的副作用及病情控制不稳定等劣势。虽近年来有生物制剂对该病的治疗，但其价格昂贵及停药后可能带来一定的风险性，也不宜推广应用。

中医无成人斯蒂尔病的病名，根据其关节疼痛、肿胀等症状表现，可把其归类于中医“痹病”“热痹”“历节病”“痹热”的范畴。而根据其发热、烦躁、皮疹等症状表现，又可归为“温病”范畴。

1 病因病机

早在《黄帝内经》就有“厥阴有余病阴痹，不足病热痹”的记载，说明厥阴之气不足，则阳邪之盛，而生热痹。清代《温热逢源》记载：“邪热郁于血络，不得外达，其在于肺，肺主皮毛则为疹，其在于胃，胃主肌肉则为斑。”[4]由此看来乃邪热郁于机体不得出，结在脏腑而发热、起皮疹。胡荫奇教授[5]认为成人斯蒂尔病为外感实邪，从阳化热，循卫气营血而传，侵机体经络关节、皮表脏腑。郭会卿教授[6]认为本病为劳倦过度、饮食失节、禀赋不足等导致机体阴阳失衡，阴不敛阳，阳气浮外而发热，或六淫邪气侵袭关节郁而化热。刘健教授[7]认为先天禀赋不足、阴血亏虚，引起脏腑功能失常，滋生痰湿瘀血，患者又易受外邪引动机体内在伏邪而发病。

卢芳教授总结各家经验，认为成人斯蒂尔病的发病原因不外内外两端。外为诱因，诱因远则病患可除，内为阴阳失衡，“邪火”内生，内调阴阳则疾患自熄。“邪火”有三：有久病心肝血虚，致血虚阴伤无以敛阳而发热；有寒证日久，或久病气虚，气损及阳，虚阳外浮而发热；有饮食劳倦伤脾，致中气不足阴火内生而发热。三者虽同病但证有别，治则各异。

卢芳教授认为成人斯蒂尔病与脾胃关系密切。脾为后天之本，脾胃的功能失调，则百病由此而生。当世之人嗜生冷、食肥厚，或久居寒室，易致寒湿之邪留滞于内，又脾喜燥恶湿，寒湿之邪于内最易损及脾阳，抑遏脾土，脾胃气机升降被抑不能升散，郁闭于内，郁火由此生之。成人斯蒂尔病患者一般过食生冷或感受寒邪延治不愈，耗损脾阳，脾胃运转气机功能失调，气机被阴邪所抑，凝滞不行，久必郁而化火，则出现发热。本病在发热过程中易起弥漫性充血性红色斑丘疹，可伴有轻度瘙痒。《温病学》中叙述：“疹为风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成。”[8]说明成人斯蒂尔病身上皮疹可火郁结于肺，而肺主皮毛，在皮表形成疹。成人斯蒂尔病患者可出现关节疼痛、肿胀和压痛，卢芳教授认为不通则痛，通则不痛。《素问》曰：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”又《诸病源候论·时气毒攻手足候》中记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”[9]成人斯蒂尔病关节的红肿热通等症状是由体内郁火结于关节，灼烧气血津液，使其关节处的气血津液壅滞，不能畅行而出现。本病易乏易累，乃脾主肌肉，脾气虚则四肢无力。《灵枢》曰：“脾气虚，则四支不用。”脾气虚，其脾主升清的能力差，不能为胃行其津液，四肢不得水谷精微，日久肌肉筋骨衰[10]。《素问》曰：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生胀。”成人斯蒂尔病患者脾虚运化失常，清阳之气不能上升则衰于下，肠中清浊不分而易致泄泻。

2 论治

对于成人斯蒂尔病，卢芳教授认为乃脾胃虚弱，气机运转不利，阴邪乘之，郁而化火，火滞留体内不得散发而发热。治疗上不可见热投凉[11]，若见发热而以外感热病用凉药攻伐治，则脾胃更伤，正气越虚，气机更不得布散，病情更加恶化。所以临床上见发热应该辨证论治，切不可一味运用凉药以解热。卢芳教授认为脾胃之疾，治之应升其阳，当攻补兼施，标本兼治，以补脾胃，泻郁火，以味薄气清之风药，升发阳气，佐以苦寒之品，泻阴中之火，选择升阳散火汤以“补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火”[12]。升阳散火汤为李东垣治脾胃代表方剂之一，方中由生甘草、防风、炙甘草、柴胡、独活、羌活、人参、升麻、葛根、芍药等药组成。柴胡气味升阳，能提下元清气上行，升散少阳之气；升麻功有升举阳气、引阳明清气上行、清热透疹作用；葛根升阳解肌，入阳明经，以振奋胃气；人参、炙甘草性温味甘补脾益气，使散中有守；防风、羌活、独活可以发太阳、少阴之火；生甘草清热又调和诸药；芍药收敛防诸药发散太过。全方以恢复中焦气机、发散解郁去火为基本[13]。

3 案例分析

李某，男，36岁。因反复发热两星期，并有关节疼痛，在哈尔滨某医院诊断为成人斯蒂尔病。医院给予抗生素治疗无效后换用非甾体抗炎药和糖皮质激素治疗，症状好转，但患者惧怕服用激素，于2017年8月12日特来门诊寻求中医治疗。现主症：每日早晨发热，体温最高39度，直到11点以后体温逐渐下降至正常，第二天早晨又开始发热；发热期间前胸有少量红色斑疹，热退后逐渐消退；左肩关节疼痛，乏力，畏寒，纳差，大便溏泄（一天两次），舌质淡，苔白腻，脉沉。辅助检查：白细胞18.73×109个·L-1，铁蛋白1500 ug·L-1，肝功能正常，肝脾彩超未见明显异常，类风湿因子阴性，抗核抗体阴性。西医诊断：成人斯蒂尔病。中医诊断：发热。治法：补气健脾，宣发郁热。处方：柴胡 40g，葛根 15g，独活 10g，羌活 5g，防风 10g，炙甘草 15g，生甘草 10g，党参 15g，白芍 15g，生白术30g，姜黄 15g，牡丹皮 15g，炒麦芽 15g，焦神曲 15g，炒鸡内金15g。7剂，水煎服，每日3次，每次150mL。2017年8月19日二诊：服药到第三天，体温逐渐恢复正常，皮疹症状未再出现，大便溏稀有所改善，肩部疼痛缓解不明显。处方：一诊方去牡丹皮，加威灵仙15g、茯苓 20g。14 剂。

2017年9月2日三诊：发热未再发作，纳食明显好转，体力逐渐恢复，肩部疼痛缓解明显，复查白细胞：11.2×109个·L-1，铁蛋白 750μg·L-1。症状明显好转，效不更方，继续服14剂。

2017年9月16日四诊：期间肩部已无疼痛，未再发热。三诊方去威灵仙，继续服14剂后复查铁蛋白、白细胞，均降到正常范围。

按：患者每日晨起发热、乏力、纳差、畏寒、大便溏泄、舌质淡等，可确定为脾气虚中阳不足引起。晨起阳气虚弱被阴邪郁闭体内，不得而升，无力推动气机运转，郁而成火而发热；至正午人体阳气渐盛阴邪被抑，推动气机的运转正常，郁火散，则体温下降；脾气不足，升清力弱，不能润养机体，则乏力、畏寒；脾开窍于口，脾虚则饮食纳差；脾虚而运化水谷精微力弱，则大便溏泄。治疗当以升阳散火汤加味升其脾阳，散其郁火。卢芳教授指出脾胃之气行于阳道，少阳为三阳之枢机，以大剂量柴胡为君，即可开脾胃之阳，亦可畅达少阳枢机，发散郁火；葛根、防风、羌活、独活、升麻可发散阳明、太阳及少阴之郁火；党参、炙甘草补中气助郁火发散；生甘草以调和诸药；白芍酸收以防各风药发散太过；脾虚易生湿邪，湿邪生而更易伤脾，用大量生白术健脾燥湿；炒麦芽、焦神曲、炒鸡内金具有消食健胃之功，卢芳教授最常用以改善纳差患者饮食，只有饮食的改善才能源源不断为脾胃提供动力；姜黄为治肩臂疼痛的最佳药物；用牡丹皮以清热凉血以透皮疹。二诊时患者症状改善，但肩部疼痛未得缓解，大便溏稀，去寒性药牡丹皮，加威灵仙，其药性善行，入十二经，可通十二经通络而止痛；加茯苓利水渗湿以健脾。三诊时患者症状好转，效不更方。四诊时患者状态渐佳，继服四周，已无异常症状。

4 结语

成人斯蒂尔病以发热、皮疹、关节疼痛等为临床表现，病情反复不定，西医虽以非甾体抗炎药和激素控制，但是副作用明显。卢芳教授认为本病过多地使用非甾体抗炎药和激素等药治疗，不仅带来副作用，还具有依赖性，并且导致机体阴阳的失调，使机体各方面稳定性下降，病情则更加难愈。而中医药治疗成人斯蒂尔病，不仅见效快、效果稳定，并能减少西药带来的副作用。卢芳教授结合现代人的生活饮食习惯，通过中医整体，辨证论治，从脾脏出发，以升清阳、散郁火为法，运用升阳散火汤治疗成人斯蒂尔病，在临床上取得明显的效果。