温腹通督手法治疗中老年脾胃虚寒型胃脘痛的临床疗效观察

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

慢性胃炎（chronic gastritis,CG），是一种与胃癌的发病率呈正相关的由多种病因引发的慢性胃粘膜炎症病变，中医病名诊断以胃痛为主症者，诊为“胃脘痛”[1-2]。流行病学研究显示，慢性胃炎的患病率随年龄增加而上升，约50%～70%的老年人都存在慢性胃炎[3]。2017年我国慢性胃炎共识意见[4]指出：慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则来缓解患者的症状及改善胃黏膜炎性反应。这与中医理论中的“因人制宜”理念相符，并有研究显示：中医药治疗慢性胃炎疗效肯定，较西医具有一定的优势[5]。不仅如此，笔者发现对于中老年型的慢性胃炎患者，推拿对其的治疗效果亦佳。本研究通过温腹通督手法干预中老年脾胃虚寒型胃脘痛患者并观察其临床疗效，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照《中国慢性胃炎共识意见》[4]和《胃脘痛中医诊疗专家共识意见》[1]诊断为脾胃虚寒型胃脘痛者。

脾胃虚寒型胃脘痛症状表现需满足如下主症及任意两项次症。主症：（1）胃脘隐痛，喜温喜按；（2）得食痛减；（3）舌脉：舌淡或舌边齿痕，舌苔薄白，脉虚弱或迟缓。次症：（1）四肢倦怠；（2）畏寒肢冷；（3）口淡流涎；（4）便溏；（5）纳少。

1.2 纳入标准 本研究共纳入2017年12月至2018年12月在浙江省中医院消化内科、推拿科门诊及住院的脾胃虚寒型胃脘痛患者65例。纳入患者均满足以下条件：（1）符合上述诊断标准，胃镜检查属于慢性胃炎者；（2）符合上述胃脘痛的中医证候诊断标准,辨证属脾胃虚寒型；（3）45岁≤年龄≤80岁，病程1～5年者；（4）签署知情同意书者。

1.3 排除标准 （1）合并其他胃肠道疾患；（2）妊娠或生理期妇女；（3）胃镜报告资料不全者；（4）辨证不明确或有兼证；（5）身体素质差不能耐受推拿者；（6）合并重大内科疾病，生命体征不平稳的患者；（7）未签署知情同意书者；（8）服用药物治疗者。

1.4 分组 采用计算机产生随机数的方法，随机分为对照组（n=33）和观察组（n=32）。对照组脱落病人3例，观察组脱落病人2例。纳入患者的性别、年龄等方面的一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料的比较

2 干预方法

推拿操作每日1次，疗程均为28d，28d为1疗程。1疗程结束后评定疗效。

2.1 对照组 对照组患者给予《推拿治疗学》[6]中脾胃虚寒胃脘痛患者的推拿手法。操作步骤分为推摩胃脘止痛法及按揉理气止痛法。医者坐于患者右侧，先用一指禅推法、摩法在胃脘部治疗，然后揉中脘、气海等穴时间约10分钟。后医师用一指禅法或法，从背部脊柱两旁沿膀胱经顺序而下至三焦俞，往返4～5次，然后用较重的按揉法于膈俞、肝俞等穴，时间约5分钟。在背部沿膀胱经循行施擦法，以透热为度。

2.2 观察组 观察组患者给予温腹通督手法，具体操作如下：第一步，令患者取仰卧位，腹肌放松，自然呼吸。医者于患者左侧，以右手手掌心对脐，沿顺时针方向做轻而不浮，重而不滞的摩法，揉及整个腹部，并配合掌面着力于患者神阙穴上，注意力集中于掌部。掌前臂部静止性用力，产生较快速的振动波，使受术部位或穴位有被振动感，或有时有温热感，以其腹部及腰骶部有热感或闻及肠鸣音为佳，约10分钟。后以一指禅推法点按中脘、气海、关元诸穴，每穴约0.5分钟。第二步，患者取俯卧位，以摩法沿督脉走行摩整个脊柱（长强穴至大椎穴）由下到上3～5遍；肘关节或拇指重按阳性华佗夹脊穴、背部异常反应点（具有条索状、结节样反应物的部位或肌肉紧张、痉挛的位置），以指按法或掌按法操作，约5分钟。横擦脾俞、胃俞及腰骶部，以透热为度。约5分钟。第三步，患者取端坐位，双手环抱胸前，术者立于其后，弓腰双膝屈曲，两手分别抱着患者双肘，然后伸膝挺腰把患者上身向上拉起，使其臀部离开坐凳，再将患者做摇摆。若侧弯侧摆式错位以左右摇摆为主，前后滑脱式则用前后摇晃为好。

3 观测指标及疗效评定标准

3.1 观测指标 （1）参照《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗试行意见》[7]拟定胃镜下表现积分。以患者内镜特征计分，最低分0分，最高分3分，积分与慢性胃炎的严重程度呈正相关。

（2）参照《胃脘痛中医诊疗专家共识意见》[1]及胃肠疾病中医症状评分表[8]为基础，对慢性胃炎中医症状进行评分。以胃部隐痛、得食痛减、胃部喜按或喜暖3个主症为指标，以患者症状的轻重程度计分：0≤轻度＜2，2≤中度＜4，4≤重度≤6。最低分 0 分，最高分6分，分数高低与疾病严重程度呈正相关。

3.2 疗效评定标准 参照胃镜恢复情况及2017年《胃脘痛中医诊疗专家共识意见》[1]中的中医证候疗效标准评价疗效拟定。（1）临床治愈：临床症状、体征消失，量表积分减少≥95%，胃镜与病理组织学检查炎症消失；（2）显效：临床主要症状、体征基本消失，量表积分减少≥70%，胃镜与病理组织学检查炎症基本消失；（3）有效：主要症状、体征减轻，量表积分减少30%，胃镜与病理组织学检查炎症减轻；（4）无效：达不到上述有效标准或病情发展者，量表积分减少不足30%，内镜检查、病理组织学均无改善。总有效率＝（临床治愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数×100%。见表2。

表2 胃镜下表现积分

4 结果

4.1 两组临床疗效比较 观察组临床疗效总有效率为86.7%，对照组总有效率为63.3%。两组比较，差异有明显的统计学意义，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者疗效比较结果（例）

4.2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 治疗前后相比，治疗后两组的胃痛、胃胀及胃部喜按或喜暖的症状积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组的症状积分比较，观察组的胃痛、胃胀及胃部喜按或喜暖的症状积分均低于对照组，与对照组相比，胃痛、胃胀的症状积分差异有统计学意义（P＜0.05），胃部喜按或喜暖的症状积分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

4.3 两组患者治疗前后胃镜下表现比较 与治疗前相比，治疗后两组患者胃镜下表现积分均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组的胃镜下表现积分比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 5。

表4 两组患者中医症状积分比较

表5 两组患者胃镜下表现积分比较

5 讨论

慢性胃炎是临床高发的脾胃疾病，老年患者尤为多见。这一方面是由于人体进入老年期后，组织结构进一步老化，随着年龄的增长，感觉渐迟钝，故自觉症状轻微，甚至无症状。另一方面是因即便一些患者有症状但无明显的特异性，如上腹饱胀、食欲不振、腹部隐痛、嗳气、乏力等，所以常被忽视。

本病属于中医学中“胃痛、痞满”等范畴。中医认为脏腑虚损是老年病的主要病理基础，尤以脾、肾最为多见。其主要因素是肾所藏先天精气的自然盛衰，盖肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为水火之宅。本研究中，两组患者年龄分别为61.27±7.91、59.93±8.05岁，皆属中老年患者。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁而肾气实，发长齿更……八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”若肾阳衰退，他脏之阳气亦必不振[9]。脾胃为水谷之海，后天之本，气血生化之源。脾胃虚衰，精微亏乏，气血化源不足，则生命活动必然受到影响，而老年人诸脏皆虚，脾胃尤虚，其居中焦，受他脏之累，亦受百药之毒[10]，加之江浙独特湿热气候，有好吃宵夜、喜冷饮、长居空调内等生活习惯，从而易致脾阳不足，疾病正虚邪实，本虚标实，正虚邪恋等虚实夹杂的病理变化，故病以脾胃虚寒型者居多。

在腹部手法的选择上，对于脾胃虚寒型胃脘痛的中老年患者，由于病为本虚标实，因虚致实，虚实夹杂，故治疗时不免偏重于补益，循序渐进，因此在手法上使用相对较长时间的缓摩法摩腹[11]并配合振法，针对老年人的生理病理特点，以较长时间的温补手法，达到温补脾阳的同时，使补而不滞，守而不呆，流通畅达，从而达到补益疗疾之目的。如《素问·举痛论篇》曰：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”然胃之受纳，腐熟及消化功能，又要依赖于脾气的运化，大腹中州总属脾，因而在腹部操作的位置上不能单单拘泥于胃脘部，而是选择整个大腹作为施术部位，有别于教材。笔者发现，中老年脾胃虚寒型胃脘痛患者在背部多有异常的阳性反应点，这可能是胸椎小关节紊乱导致局部的肌肉长时间受力不平衡所致。胃是由第5～7交感神经胸节支配，其纤维经内脏大神经至腹腔神经节至腹腔丛，沿腹腔动脉支而行。当胸5～7椎移位后，脊神经根受炎症刺激也可引起胃脘痛。交感神经节前纤维受炎症刺激使神经和迷走神经兴奋与抑制失调，胃酸分泌减少而形成胃炎。在治疗中，除了与教材中膀胱经及其腧穴的刺激外，我们格外关注并调整了患者背部的肌肉及胸椎小关节问题。中老年人多阳气虚衰，病史多为陈杂，在调整局部脾胃功能的同时，也兼顾整体，扶阳以驱邪。因此我们选用总督人体一身之阳的督脉，并针对于中老年人体质，使用悬吊扶正复位法着重调整患者背部胸椎段异常的反应点，通过手法的复位调节小关节的紊乱，进而缓解患者症状。

本研究的研究结果显示，在临床疗效、胃镜下表现、中医胃痛、胃胀症状积分观测指标中，观察组皆优于对照组。研究中无不良反应出现。这说明温腹通督手法较对照组治疗中老年脾胃虚寒型胃脘痛疗效更佳，在临床上具有一定优势和推广价值。本研究样本量较小，疗效观测时间较短，这可能是导致中医症状积分中胃部喜按或喜暖两组治疗后无明显差异的原因之一，下一步如有条件将延长观察时间，补充完善。