多管齐下，齐抓共管，让慢性心力衰竭“慢”而不“乱”

贾建峰，庞宇博，刘占伟，韩慧娇，郭胜娟，丁保臣，李志朋，张泽松，白宇珍

（1．河北省巨鹿县医院心内科一区，河北 邢台 055250；2．河北省巨鹿县医院心内科二区，河北 邢台 055250；3．河北省巨鹿县医院检验科，河北 邢台 055250）

1 慢性心力衰竭的流行病学现状

2017年6月《中国心血管病报告2016》：2000年我国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%，估测目前心力衰竭患者约450万人。在美国，有学者通过研究估测年龄大于40岁人群心衰的终生发病率可以达到20%。随着人口老龄化，慢性心衰的发生率越来越高，美国55～64岁的人群中心衰发生率为0.9%，到大于等于85岁以上人群时，心衰发生率达到17.4% 。美国目前约有580万心力衰竭患者，预测在2030年人群患病率为25%。

2 慢性心力衰竭的诊断和治疗策略的选择

2016年欧洲心力衰竭指南将心力衰竭分成3种类型：射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）（LVEF≦40%）、射血分数中间范围的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF 40%～49%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≧50%）[1]。HFrEF治疗策略的选择以“金三角”及新一代神经內分泌阻滞/调节与整体调控相结合的综合治疗方法为主，HFpEF按照“金三角”等药物治疗策略并不理想，而新提出的 HFmrEF概念，意在提示处于该阶段的心力衰竭经积极治疗可以达到射血分数正常。

3 慢性心力衰竭的药物治疗

“金三角”和盐酸伊伐布雷定2014年中国心力衰竭治疗指南提出了“金三角”的概念，即血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂3类药物合用。“金三角”在治疗HFrEF方面已经成为基本治疗方案。即使如此，首诊后的5年病死率依然高达50%[2]。盐酸伊伐布雷定是一种选择性窦房结If电流抑制剂，减慢心率的同时对心肌收缩力和心内传导均无不良影响，在心脏收缩功能损害的患者中也是如此[3]。SHIFT中国亚组研究证实在接受最佳剂量的慢性心衰药物治疗并且至少持续4周，过去12个月内曾因心衰恶化入院治疗的窦性心率≥70次/分，左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者，应用盐酸伊伐布雷定平均随访（15.6±5.1）个月，结果显示与安慰剂组比较，心功能分级改善的患者明显增多。（P=0.0061）[4]。需要指出的是，盐酸伊伐布雷定的SHIFT国际多中心临床研究显示在HFrEF方面有优势，可以做为“金三角”的补充。但对HFpEF的改善作用轻微。

LCZ696是由缬沙坦及脑啡肽酶抑制剂（NEPI）的前体物质沙库必曲（AHU377），按1:1的结合比例而研制的复合制剂，两者共同降低交感神经兴奋，而不增加血管紧张素Ⅱ水平，PARADIGM-HF研究8442例心功能Ⅱ～Ⅳ级的LVEF≤35%心衰患者，中位随访27个月，结果显示复合终点事件、心血管死亡率降低，心力衰竭的症状和体力活动受限也显著改善（P=0.001）[5]。

托伐普坦，是一种新型利尿剂，通过血管加压素V2受体拮抗作用，产生显著的排除自由水，不排钠，不排钾的特点，尤其适用于伴有低钠血症的心力衰竭患者。研究显示，利尿剂是唯一能够对体液潴留抑制的抗心力衰竭药物，对各型LVEF改变的心力衰竭均有效果。从这种意义上讲，相对其他抗心力衰竭药物，利尿剂尤其是托伐普坦将在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）发挥重要作用[6]。

（1）左西孟旦：左西孟旦属于钙离子增敏剂，通过与肌钙蛋白C的结合，使后者与钙离子复合物的构象稳定性增加，有效促进横桥与细肌丝的结合，从而使心肌收缩力增强；并且左西孟坦可以激活血管平滑肌的钙离子通道，进而达到扩张血管的效果。

（2）芪苈强心胶囊：2013年的芪苈强心胶囊应用研究是一项多中心、随机对照研究，该研究表明，在标准和优化抗心衰治疗基础上加用芪苈强心胶囊，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平较基线值降幅＞30%的人群比例较之安慰剂对照组显著增加[7]。

（3）慢性心力衰竭：需要中西医结合治疗2016年的慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识认为慢性心衰为本虚标实之证.其病机可用“虚”“瘀”“水”概括；并提及了几个大型研究证实有效的中成药并概述了适应症：芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、心脉隆注射液、生脉注射液或生脉饮口服液、参附注射液、参麦注射液。

（4）器械治疗：埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）和心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是已经为循证医学证实的有效治疗心力衰竭的非外科置入装置治疗，另外，尚有循证医学证据尚不充分的迷走神经刺激、 膈肌起搏、心肌收缩调节等器械治疗方法的左心室辅助装置（LVAD）。需要指出的是ICD及CRT是治疗射血分数降低的心力衰竭的方法，而且应该在标准或是优化药物治疗3个月后，效果不佳者的选择方案[8]。

（5）干细胞移植：慢性心力衰竭是心肌细胞丢失的不可逆转的过程，在此过程中，心肌组织再生和修补能力降低而最终导致左心室重构，细胞移植可以促使心肌细胞再生和修补能力增强，通过骨髓干细胞等移植，通过冠脉介入等途径，通过归巢等过程，最终使受损心肌通过移植细胞的旁分泌刺激心肌再生而不是直接转化成心肌细胞来改善心肌重构和提高运动耐量。

（6）护理和心理照顾：循证护理，针对不同患者给予不同的护理方案，如应用ACEI类药物的根据血压水平每2周增加1次剂量，若存在焦虑、抑郁给予心理疏导和加强人文关怀等。

（7）康复运动：北京安贞医院心内科康铁朵等[9]对慢性心衰患者随机分为44例观察和44例对照，观察组以心电运动试验最大摄氧量的35%～65%为训练强度。方式包括步行、爬楼梯、跑步机锻炼、打太极拳等。从小运动量开始，逐渐递增，至6个月为一个疗程，然后比较心脏康复运动组（观察组）较常规治疗组（对照组）：NT-proBNP及cTnT水平均明显降低，6MWT明显延长，左心室射血分数明显升高。

（8）院外管理：在慢性心衰患者的漫长病程中，院内治疗只是短暂的一个阶段，完整的院外管理体系对于改善患者预后、降低医疗支出等至关重要。2014年《中国心力衰竭诊断与治疗指南》指出，住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，其内容应涵盖运动量、饮食及液体摄人量、出院带药、随访安排、体质监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生命质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等。随着医联体建设，慢性心衰的院外管理将逐步规范和完善。

（9）综合管理：新的指南越来越重视综合管理。探索以逆转和延缓心肌重构为中心，以神经內分泌阻滞/调节与整体调控相结合的未来治疗心衰新理念为基础，逐步建立完善的综合治疗、管理办法和体系，将成为今后心衰治疗的方向。