胰瘘并发气管食管瘘1例

王蔚 李海斌 刘娟 王晓霞 代燕

胰瘘(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎、腹部手术、外伤后严重的并发症之一，是各种原因导致胰管破裂，胰液从胰管漏出7 d以上引起的。气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)是因先天或后天因素引起的气管和食管之间形成瘘道[1]。以上两种疾病均严重，死亡率高，如果两疾病一起并发，救治难度则更大、成功率更低。笔者就近期成功救治的1例胰瘘合并气管食管瘘病人对其发生的原因、表现、治疗进行分析，报告如下。

一、病例资料

患者男性,58岁,因“高处坠落伤术后1个月余”入院,入院诊断:胰瘘、腹腔感染、脓毒血症、肺部感染、多发肋骨骨折、低蛋白血症、胰腺撕裂修补术后、气管切开术后。患者入院前1个月余因高处坠落致腹部疼痛到当地医院就诊,诊断为“胰腺撕裂”,立即行“胰腺修补术+胰周引流术”,并于术后第3天行气管切开机械通气。术后治疗过程中,患者出现胰瘘、腹腔感染、脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等,家属为求进一步治疗转入陆军军医大学大坪医院ICU。入科后查体:意识清楚,消瘦,精神稍差,呼吸机辅助通气,心率88次/min,血压120/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏氧饱和度 100%。颈部气管开处导管固定好,心肺查体未见明显异常,腹部软,胰周引流管固定好且引流通畅。入院后立即完善相关检查,针对药物敏感试验结果给予抗感染、呼吸和营养支持、加强腹水引流等处理,患者病情逐步改善。逐步下调呼吸机参数至完全脱离呼吸机。但在将普通气囊气管切开导管更换为金属气管切开导管后,患者出现呛咳现象,饮水后可从气道内吸出较多水样痰。再次换回普通的气囊气管切开导管并行胃镜检查,见距门齿18 cm处有长约0.8 cm大小的瘘口,且从瘘口处可见气管切开导管气囊,证实为TEF。此时为气管切开后的第45天。

治疗策略:(1)适当使用镇痛镇静药物,减少因呛咳、烦躁带来的刺激,同时抬高床头,减少胃内容物反流。(2)更换气管切开导管为带声门下吸引的加长型导管。且尽量让气囊避开瘘口以免造成压迫;持续保持声门下吸引的引流通畅,减少口咽部分泌物对瘘口的刺激;每日多次使用手持气囊压力表监测气囊压力,并使气囊压力维持在≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.98 kPa)[9]。(3)禁经口食水,安置鼻空肠营养管,并适当提高饮食中的蛋白含量以加强营养支持;同时放置胃管持续胃肠减压,以防止胃液反流对食道的刺激。(4)定时复查胸部X线片及痰培养,加强纤维支气管镜肺泡灌洗,以减少肺部感染及肺不张的发生。

疗效及预后:经过上诉治疗,在患者确诊TEF后2周,逐步降低气囊压力为零,患者未出现呛咳,但此时仍禁经口食水;4周后,嘱其饮水,未发生呛咳,复查胃镜,瘘口完全愈合。

二、讨论

TEF指的是因先天或后天因素引起的气管和食管之间形成瘘道[1]。先天性因素包括一些先天结构性的变化等,后天因素有医源性、外伤、感染、肿瘤等。也有报道将TEF根据病因的性质分为良性和恶性:近一半的良性TEF是因为机械通气所致;而在恶性TEF中,食管肿瘤占75%[2]。在当前的ICU医疗救治中,机械通气是不可避免的。但在行机械通气的同时常出现很多并发症,TEF(其发生率约为5%)就是这些常见并发症之一[3]。ICU中机械通气患者并发TEF时常难以被早期识别并及时治疗,患者的病死率可高至近65%[4]。分析本例患者发生TEF可能与以下因素相关:(1)既往存在外伤病史,导致全身多处损伤,可能气道本身已经存在有一定的损伤。(2)普通气管切开导管(带气囊)留置时间较长,长时间的气囊压迫可能导致局部气道组织缺血、坏死。(3)反复气道内吸痰,难免损伤气道黏膜。(4)因存在胰瘘,患者长期不能正常进食导致低蛋白血症,全身营养情况差。(5)早期的肺部感染、脓毒血症、腹腔感染均可使TEF的发生率增高。

在发生TEF后,对疾病的早期识别、诊断十分重要。目前,能帮助明确TEF诊断的检查方式比较多[1]:(1)内镜直视下诊断,包括气管镜和食管镜。能具体了解瘘口的位置、大小等。本例患者就是选用了胃镜检查来明确诊断和评估治疗效果。(2)消化道造影。可选用碘海醇等造影剂,但应避免使用钡剂,以避免造影剂漏至胸腔后导致胸腔感染。(3)胸部CT。可了解瘘口的位置、大小以及毗邻关系,但若瘘口过小则CT检查不易发现。本例患者在用胃镜明确诊断前,行胸部CT检查就未见明显瘘口。

目前针对TEF的外科治疗手段很多,比如开胸或胸腔镜下的修补手术、食管金属支架[5]、覆膜支架植入[6]、钛夹夹闭[7]、生物蛋白胶封堵[8]等。但本例患者意识清楚、一般状况好,且瘘口位置离门齿距离较短,瘘口较小,考虑有尝试非手术治疗的条件。为减少外科处理带来的风险、异物感,同时避免后期取出植入物带来的二次损伤,本例患者并未采取外科治疗手段而是采用非手术治疗方案。本例患者在非手术治疗的基础上,一方面尽量减少局部摩擦等物理刺激造成的损伤:更换气管切开导管为带声门下吸引的加长型气管切开导管;尽量让气囊避开瘘口,防止压迫;监测气囊压力避免新瘘口的发生。另一方面,通过抑酸、鼻空肠管的使用减少胃液反流对局部粘膜造成的化学损伤。同时加强营养支持,适当增加蛋白质的摄入,使患者有更强的修复能力。

结合此例病例，胰瘘合并气管食管瘘的治疗周期长、难度大，我们应当充分的了解气管食管瘘的发生原因、预防措施，尽量减少其发生或做到早期识别，一旦遇到不可避免的发生了的时候，在医学技术日益发展的今天，治疗手段也非常多，要立足患者，选择合适的治疗方式，取得患者的救治成功。

我们应当充分地了解TEF的发生原因,掌握其诊断方法和预防措施,尽量做到降低发生率或早期识别,从而取得更高的救治成功率。