儿童肱骨髁上骨折的早期康复护理研究进展

白彩颖 畅 雪 王艳波(通讯作者)

( 甘肃中医药大学 ， 甘肃 兰州 730000 )

肱骨髁上骨折是儿童最常见的损伤之一，约占儿童全部肘关节损伤的60%以上，多发于5-12岁儿童期，且男童多见。根据移位方向和生物力学机制的不同可分为伸直型骨折和屈曲型骨折，其中伸直型骨折约占98%。目前对于儿童Ⅰ型肱骨髁上骨折多行长臂石膏托外固定，对于儿童Ⅱ型、Ⅲ型和移位的屈曲型肱骨髁上骨折美国矫形外科协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)建议应行闭合复位克氏针固定治疗。但由于患儿自主协作意识较差，缺乏主被动功能锻炼能力，结束长期石膏固定后，患儿易出现肘内翻畸形、肘关节伸屈、前臂旋转功能障碍及 Volkmann 缺血性肌挛缩等并发症。而有效的早期康复护理干预则有助于减少术后并发症，提高肘关节功能恢复优良率，促进患儿早日康复。目前早期康复护理干预理念已植入儿童肱骨髁上骨折康复中，但未引起患者家属足够的重视，并且未形成系统化的方法及步骤。现就早期康复护理干预在儿童肱骨髁上骨折中的应用作一综述，旨在将早期康复护理在儿童肱骨髁上骨折的应用中规范化，以提高患儿康复效果。

1 概述

1.1 发生原因：儿童自我管理能力差，缺乏自我保护意识，随着年龄的不断增加，对于外界的探索能力与好奇心增强，因此在日常生活中由于参与高风险活动的几率增加而更易受到损害。根据WHO数据报告显示：跌落伤及坠落伤是0-5岁和13-15岁儿童第一位伤害原因，占全球0-17岁儿童致死性伤害原因构成比的4.2%。国外有研究调查儿童骨折常见原因结果显示，跌倒约占24%，体育运动占21%，交通事故占12%。李扬等对国内578名肱骨髁上骨折患儿进行调查发现，摔倒伤301例(58.1%)；坠落致伤117例(22.5%)，交通事故致伤95例(18.3%)，其他致伤5例(0.9%)。

1.2 肱骨髁上骨折患儿功能恢复现状：苏玉雪等对98例肱骨髁上骨折患儿分为对照组和观察组，采用Flynn评定标准进行疗效评定。对照组关节功能优良率73.47%，观察组关节功能优良率达到95.92%，差异有统计学意义。且观察组患者及家属满意度明显优于对照组。吕秀娟将156例患儿同样分为对照组与观察组，得到结果观察组患儿肘关节功能恢复优良率93.59%，高于对照组70.51%，观察组肘内翻、关节僵硬发生率2.56%，低于对照组20.52%。刘扬对16例学龄前期肱骨髁上骨折患儿综合中药熏洗、手法治疗及肌力练习，按照HSS2(Hospital for Special Surgery Scoring System)肘关节评分标准对肘关节进行评估，进行综合康复治疗后16例患儿全部达到优秀。由此可见，无论是手法复位还是手术治疗肱骨髁上骨折，在关注骨折对位与固定的同时重视关节功能的恢复将事半功倍，康复治疗可提高患儿肘关节功能恢复，降低术后并发症，增加患者满意度。

1.3 影响患儿功能康复的因素：(1)自身因素。儿童正处于一个生长发育的阶段，骨骼内有机质较多，年龄越小，有机质的比例越大，骨折多为青枝骨折，仅是骨皮质劈裂。骨的生长修复能力与年龄密切相关，年龄越小，骨骼发育越不成熟，其代谢生长的功能就越活跃，因此儿童骨折端的生长比成人迅速，功能康复效果也较好。(2)心理因素。由于患儿年龄小，神经系统尚处于发展阶段，对外界刺激耐受能力较差，注意力不能长时间集中，当患儿因骨折住院接受治疗时，陌生的环境、骨折后疼痛、对治疗的恐惧使得患儿精神紧张，易激惹哭闹，不能很好的配合治疗与手术。加之儿童骨折后，躯体疾病的影响导致精神、体力不佳，患儿父母加倍照顾，有求必应使患儿依赖性增强，增加了情绪不稳定的触发因素。这直接影响到患儿接受治疗及功能恢复。(3)并发症。儿童肱骨髁上骨折近期并发症有血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征；远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等，这些并发症严重影响了患儿的生存质量和功能恢复。肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann 缺血性肌挛缩，造成终身残疾。早期必须仔细检查缺血征象，若出现苍白、麻木、麻痹症状时，往往患儿神经肌肉已发生不可逆性损伤，从而影响肘关节功能恢复。儿童肱骨髁上骨折的治疗方式多样，但无论何种治疗方式，其肘内翻畸形都不可完全避免，发生率高达9%-57%，严重影响了患儿上肢外观，还易发生肱骨外髁骨折。有研究显示，除对病人进行常规的治疗与护理以外，积极防治并发症可有效提高患儿肘关节功能恢复，提高患儿生存质量。(4)饮食及疼痛。充分的营养是组织损伤修复的必要条件，儿童代谢率高，合理的饮食才能促进骨折顺利愈合。体内99%的钙和90%的磷均储藏在骨内，因此骨的生长发育更离不开钙与磷。在骨折期，鼓励患儿多食用新鲜蔬菜、水果以及含钙高的食物如牛奶、骨头汤、芝麻、鱼虾等有助于促进骨折愈合和关节功能恢复。疼痛是骨折患者首要主诉，儿童年龄小，对疼痛的耐受能力差，多因无法耐受骨折带来的疼痛而拒绝接受治疗与功能锻炼，拖延时间而影响肘关节功能恢复。

2 早期康复护理介入时间：早期功能锻炼可以起到促进血液、淋巴液回流的作用，缓解患肢肿胀，还能有效预防和减少相关并发症的发生。儿童处于生长发育期，术后患肢功能锻炼对肘关节功能的恢复尤为重要，应尽早进行，术后即应开始。多项研究结果主张，康复护理干预应贯穿骨折整个时期，在石膏固定期间主要以肌肉等长收缩和腕手功能训练为主，石膏拆除后以肘关节主动或辅助活动为主。早期缓慢轻柔的肘关节主动或被动关节活动度(range of motion, ROM)运动，能牵伸关节囊及韧带，肌腱及关节周围软组织，防止其挛缩，并能促进关节内滑液的分泌和循环，可防止或减轻关节内的粘连。循序渐进，不提倡过度追求疗效而使关节活动度1次到位，为患儿增加痛苦，更易造成2次骨折。

3 早期康复护理措施

3.1 健康教育：健康教育是整体护理的一个重要的组成部分，也是一种重要的临床治疗手段。健康教育应贯穿于患者就医的整个过程当中。对于骨折患儿而言，年龄小，对疼痛的忍耐度与治疗的依存性差，往往需要家属的配合、指导与监督。患儿家属的健康素养越高，儿童疾病治疗效果越好。但实际上，多数骨折患儿家长仅关注治疗方法、治疗效果等，对于康复护理未能足够重视。有研究报道，骨折患儿家属对于康复锻炼知识的需求仅为74.5%，显著低于对治疗方法98.2%、疾病预后100%的需求。因此，对于肱骨髁上骨折患儿家属进行健康教育刻不容缓。对骨折患儿根据其照顾者年龄、文化程度等情况有针对性的制定健康教育方案，强调早期康复护理的重要性，取得患儿家属最大程度的配合以提高患儿功能恢复。唐雪勤等人研究发现，接受康复健康教育的患儿及家属对预防并发症、支具及护具的佩戴、坚持健康训练方面的完全依存率和康复疗效均优于只接受常规健康教育的对照组。

3.2 功能康复：多项研究报道了对肱骨髁上骨折患儿介入早期功能康复的措施。一般分为3个阶段进行：(1)早期锻炼。即石膏固定术后1-7天。术后当天，鼓励患儿立即行患肢手指、腕关节屈伸练习，拇指的外展、对掌练习。每天进行3组，每组10次，每组5-10分钟为宜。术后第3天加入肱二头肌、肱三头肌等长收缩锻炼，以不引起明显不适为宜，每天3组，每组10次，逐渐增加次数与时间，循序渐进，以促进肿胀消退。(2)中期锻炼。以术后1周为始至石膏拆除前，此期患儿疼痛基本消失，功能锻炼要在原来的基础上加大力度，并练习肩关节前屈、后伸、外展、内收及小范围旋转运动，但注意不可过度，练习时记录关节活动度，每次持续20秒，每天3组。(3)后期锻炼。即拆除石膏后，该阶段骨折处已有明显骨痂生长，骨折断端相对牢靠，功能锻炼主要进行肘关节伸屈活动，强调患儿不负重进行主动运动。患儿可将上臂置于桌上，以健侧辅助患侧进行肘关节的屈伸联系，每天3次，每次以不超过15分钟为宜。随患儿康复程度逐渐增加难度与练习时间。由于儿童对于康复锻炼的接受度及依存性差，国内有研究者以游戏的方式和音乐功能锻炼引导操进行功能康复，并初见成效。

3.3 心理护理：儿童突然遭受创伤而被迫忍受疾病带来的痛苦，加之来到医院这个陌生的环境，患儿内心充满恐惧与焦虑，甚至引发创伤应激反应综合征(post traumatic stress disorder,PTSD)，儿童PTSD可导致其童年心理障碍，甚至可迁延至青少年和成年人时期。不同年龄段的患儿对于创伤的认知是不同，身体和心理的反应也各有差异，在常规心理护理基础上，再根据每个患儿个体情况，制定有针对性的方案。由于患儿突然受到创伤，父母十分疼惜患儿，因此在治疗过程中稳定家长的情绪也是心理护理的关键。疏导患儿家长，积极配合治疗。医护人员应以温和可亲的态度面对患儿，不可训斥患儿，允许患儿发泄，多与患儿及家属交流，给予患儿关爱，增强患儿坚强面对困难的信心。

3.4 疼痛的护理：小儿骨折后或术后的疼痛感表现较成人更为严重，是临床骨科较为棘手的问题之一。不同的患儿对疼痛耐受程度不一样，表现也不同。患儿在受伤后渴望得到家长的关爱与呵护，甚至可能虚痛误导家属及医护人员。医护人员应仔细观察，与患儿家属积极沟通，辨别真假痛，防止遗漏早期并发症的发现。了解疼痛性质及程度，确定引起疼痛的病因及伴随症状。若患儿肤温、肤色、肢端血运及肢体远端主被动活动异常，要及时查明原因，必要时应用镇痛药缓解疼痛。

3.5 出院指导：患儿在达到临床愈合标准后即可出院回家休养。需告知患儿家属，康复训练是一个循序渐进、持之以恒的过程，出院后仍需关节功能训练，定期门诊随访。在日常学习生活中，鼓励患儿主动活动肘关节，不做剧烈运动，注意自身安全，防止再次损伤。

4 不足与展望：儿童肱骨髁上骨折是儿童中常见的损伤，发生率较高，目前对于治疗与手术方法的研究众多，但并发症的发生率仍居高不下，在患儿骨折初期介入康复护理，进行功能锻炼能有效降低并发症，提高患儿肘关节功能恢复。然而目前，对于儿童肱骨髁上骨折的早期康复护理的应用，未制定出相关指南，在临床应用中，康复训练方法众多，取得效果参差不齐。在今后的研究中，将早期康复护理在儿童肱骨髁上骨折中的应用系统化、规范化，将对骨折后并发症的防治方面有重大意义。