钝性管棒状伤与铁质木质钝器伤的临床特征及救治研究

谭杜勋 谭新宇(通讯作者) 陈 明 叶振东 黄锦斌 姚洲龙

( 1 南方医科大学南海医院 ， 广东 佛山 528244 ； 2 南方医科大学第三附属医院 )

钝器伤是指由于纯器的打击、碰撞、挫压等作用所造成的人体损伤。钝器是指那些无锐利刃口和尖端的钝性物体，例如棍棒、锤子、石块、皮带、拳头、足尖等。有些致伤物的钝性作用面，如斧背、刀背等，也可造成钝器伤。换句话说，钝器就是本身没有锋利刃口、尖端的钝性物体。利用这种物体,通过力的作用如挫、压、撞、擦等各种方式造成人体组织的损伤,就是钝器伤[1]。.钝器分布广泛 、形态各异 ,导致造成的损伤极为复杂 ,而钝器损伤的研究又限于实验模型建立困难且受影响因素太多，国内外至今少有全面的突破[2]。 铁质钝器多属铁质建工材料 、五金工具和日用品，具有体积小、质量大、质地硬的特征 。木质钝器分布极广，甚至随手可得,具有一定的弹性 。 钝性管棒根据质地可分为金属、竹及塑胶等。笔者从1996年1月-2017年1月，亲自处理和组织的伤员救治有116例，现将不同的临床特点与救治方法报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组共 116例, 其中男性 76例 , 女性40例, 年龄10 - 68岁, 钝器管棒状伤患者86例，其中金属管棒伤65例，竹棒伤15例，塑料棒伤6例。钝器管棒状伤患者治愈83例，死亡3例，其中2例死于双侧肺损伤，1例死于多系统损伤所致的多脏器功能衰竭；颅脑损伤30例，颈髓损伤2例，胸部伤16例，四肢损伤35例。非管棒状的铁质、木质钝器伤共30例，其中非管棒状铁质损伤11例，木质损伤19例；共治愈27例，死亡3例，其中1例在急诊手术的麻醉过程中死亡，2例死于多脏器功能衰竭，颅脑损伤18例，胸部损伤2例，四肢损伤10例。纳入标准：门诊急诊收住入院或从急诊直接送入ICU和手术室手术的钝性管棒状伤与铁质木质钝器伤患者。排除标准： 门诊简单清创处理或留观而不需住院治疗者不纳入本组统计范围；尖刀、叉等锐器不列入本研究范围。

2 统计学处理: 计数资料采用同类型百分率、百分比(%)表示, 计量资料比较采用 t 检验,P <0.05 为差异有显著性意义。

3 结果

3.1 钝性管棒状伤与铁质木质钝器伤的临床特征：(1)钝性管棒状伤临床特征。①48例(55.8%)钝性管棒伤患者出现长条状皮内、皮下出血，中心部位较重，向两侧逐渐减轻，边界不清，出血带宽度较棒本身直径小。②12例(18.5%)金属管棒伤患者表皮剥脱较重，在打击范围内多有条状表皮剥脱出现。③8例(12.3%)金属管棒伤患者伤患部位在下肢部位，下肢出现“中空性皮内、皮下出血”，中空区的宽度小于棒本身直径。④8例(26.7%)管棒状钝器颅脑损伤患者出现头皮挫裂创，两侧创缘均会出现“镶边”样挫伤带；⑤3例(10.0%)管棒状钝器颅脑损伤患者出现创缘两侧的挫伤带宽度一致。⑥6例(20.0%)管棒状钝器颅脑损伤患者出现颅骨骨折，呈线形骨折或“舟状” 凹陷性骨折损伤。其中3例(10.0%)金属管棒打击导致凹陷性骨折，周围伴有嵌压性小骨裂。(2)铁质木质钝器伤的临床特征。①铁质钝器伤中，1例(9.0%)造成擦伤 ,并且擦伤主要集中于创缘 ；木质钝器伤中，8例(42.1%)造成的有条状 、片状或梳状擦伤。②铁木质钝器颅脑外伤中，13例(72.2%)为铁质钝器伤，6例(27.8%)为木质钝器伤。其中8例(61.5%)铁质钝器颅脑伤颅骨内外板破坏 , 4例(30.8%)导致头皮的严重挫灭。木质钝器颅脑伤中，1例(16.7%)出现颅骨外板破坏，没有出现挫伤。③铁质钝器造成的13例颅脑骨折中，8例(61.5%)颅骨骨折患者伴有挤压缘现象 ,5例(38.5%)颅骨骨折患者出现挫裂创及创周组织挫灭现象，1例木质钝器颅脑伤中，则无挤压缘现象，也未发现创及创周组织挫灭现象 。④13例铁质钝器伤中，3例(23.1%)创内内遗留铁锈 、油污或铁质碎片等钝器遗留痕迹 ，而1例木质钝器伤中，未发现木屑等遗留物。

3.2 救治治疗：钝性管棒状伤与铁质木质钝器伤的救治措施因损伤部位，损伤程度不同，相对应的救治措施如下：(1)钝性管棒状伤与铁质木质钝器伤中，90例(77.6%)患者出现出血。出血的救治为：①止血。用止血绷带止血，注意包扎松紧度及记录时间，每隔1小时放松3-5分钟；若开放性骨折，按压骨折两端，切勿直接按压于骨折外露处。②体位。出血严重者采取中凹体位以增加回心血量。③保持呼吸道通畅，给氧。④注意保暖，尽量减少搬动。⑤建立静脉通道，补充血容量。(2)30例钝性管棒状颅脑损伤患者与18例铁质木质钝器颅脑损伤者的救治为：①急救，清畅呼吸道。侧卧，头转一侧，口稍朝下，清理口腔分泌物及呕吐物，或暂将病员舌拉出。②一般处理。密切监测，若有恶化，立即CT扫描。有血肿即手术清除。颅内压超20mmHg降压，PaO2低于60mmHg，PaCO2高于55mmHg，气管切开辅助呼吸。体位：头高卧位15°-30°。饮食：昏迷或伴恶心呕吐病员禁饮食，48-72小时不能进食给予肠内外营养。亚低温治疗：严重脑挫裂伤、脑干损伤、中枢性高热、颅内血肿术后仍意识不清者。手术：颅内血肿、凹陷性骨折，骨片塌陷1cm以上、脑脊液鼻漏、开放性损伤者。(3)2例钝性管棒状伤对颈髓损伤的救治为：①复位及固定：颌枕带牵引或持续颅骨牵引；寰枕联合处颈髓损伤，头颅在脊柱上方保持中立位。②减轻水肿：甲基强的使用；利尿剂使用(甘露醇)；东莨莨碱尽早使用。③高压氧治疗。④手术治疗：越早越好。(4)16例钝性管棒状物导致胸部损伤与2例铁质木质钝器导致胸部损伤的救治为：①.改善呼吸功能：清除口腔及上呼吸道分泌物；封闭开放性创口；穿刺或引流胸膜腔高压气体或大量积血；支持、固定胸壁软化区，恢复胸壁完整性；给氧，必要时插管或辅助呼吸。②改善循环：解除心包压塞，抽除或引流胸膜腔气体、积血，补足血容量。③手术：急性心包压塞，主动脉及其弓部或其他大血管破裂，气管、支气管破裂，肺广泛裂伤，胸内持续性出血，胸腹联合创伤，食管破裂者。

讨 论

钝性管棒状物伤与铁质木质钝器伤临床特点比较，钝性管棒伤较为多见，其次为铁质钝性与木质钝性伤。可能与我国对枪支和刀具的严管有关。

钝器打击人体造成机体损伤的过程符合致伤工具与人体碰撞的功能公式 :(1)公式:F×Δt=m×v从 (1)式中又可得到 (2)式 :F=mv/Δt，公式 (1)、公式 (2)中 F指碰撞冲击力,m指钝器致伤物的重量 , v指致伤物初始的碰撞速度 , Δt则指碰撞开始至致伤物静止的时间 。由上述公式可知 :致伤物越重 , 碰撞人体瞬间初始速度越大 , 碰撞作用时间越短 ,碰撞冲击力就会越大 ,即对人体组织 造成的损害越大 。钝性管棒表面是个外突的圆弧形，打击在人体上时只有部分接触，且各部位的压强也不同，因而形成的损伤与非管棒状木质铁质物有所不同.管棒伤既具有刀刃火器等锐性伤所共有的入、出口及相互贯通的伤道 ,又具有钝性挤压伤的表现 ,可继发严重损伤[3]。铁质与木质钝器造成骨折形态也是不相同的，铁质钝器造成的骨折片小 ,凹陷较深 ,向四周扩散的骨裂线少且短 ;木质钝器则造成的骨折片较大,凹陷型骨折较少,骨折也是线性骨折居多 ,向四周延伸的骨折线也较长[ 4]。笔者认为上述损伤特征的原理 :铁质钝器打击速度快 ,力量集中 , 使致伤工具具有较大的动量 ,对于颅骨而言 ,就会遭受较大的冲量 , 使骨内外板相继快速断裂 ,向外扩散的力量较小 ,四周的骨裂也因此细小 ,并且出现挤压缘现象 ,而木质钝器则相反。挤压缘现象指的是在骨折边缘出现的, 由大体平行的细小骨裂所组成的一种骨折特征 ,这种损伤形态的形成机理与致伤物的质地坚硬 、质量大 、运动速快 、力量集中有关[5 ]。挤压缘形成就是硬质钝器与骨折边缘骨质碰硬挤压的结果 ,硬度小的骨质被挤压局部变形 ,形成骨折线边缘更小的骨折。对于硬度小于骨质的木质钝器 , 尽管对钝器施加相当大的初速度也可以造成颅骨骨折 ,但当它进入颅骨骨折区后 , 木质钝器与骨折边缘的骨质挤压 、碰撞 ,木质钝器反而被挤压变形, 骨折边缘的骨质不会因为进一步挤压而形成小骨裂。铁质相对于木质钝器形成的挫裂创及创周组织挫灭严重 。 铁质钝器 ,形态各异 ,实践中常见斧锤类 、棍棒类等 ,交通事故中车辆的每一部分都可以成为致伤物 , 因此人体损伤特征出现各种不规则形态时 , 更多提示致伤物系金属物[6]。 另外，创内遗留木质纤维 、木屑 ,高度提示致伤物为木质 , 创腔 内遗留铁锈 、油污或铁质碎片 , 高度提示致伤物为铁质[7 ]。铁质物品如果不是生锈等原因造成的表面粗糙,相对木质物品, 表面较为光滑 , 木质的棍棒类、板片类如果不是精细加工 , 多是表面粗糙 。铁质与木质钝器 ,由于表面粗糙程度的差异,表现在擦伤的损伤形态上就是铁质物品造成的擦伤较少 ,并且主要集中于创缘;木质物体打击造成的多有条状、片状或梳状擦伤 。头皮组织覆盖在硬质颅骨表面, 当物体打击致头皮挫伤时 ,相当于颅骨与外来的物体同时对头皮组织进行挤压。当具有良好柔韧性和硬度小于骨质的木质钝器作用时, 基于硬度差异, 木质钝器打击头颅时如果没有较大的初速度,就不能造成头皮下颅骨的骨折 ;木质物体具有良好的柔韧性,受到骨质的阻抗很快弹起 ,皮肤受到的挤压时间就短 。作为铁质钝器 ,基于质地硬和密度大的特点 ,不仅可以轻松突破颅骨骨质的阻抗 ,造成了颅骨内外板的破坏, 同时导致头皮的严重挫灭, ,从头皮挫伤反映接触面特征而言 ,铁质钝器比木质钝器要明显得多[8]。铁质钝器接触面的每个部分只要接触皮肤 ,就会造成相应皮肤的挫伤,木质钝器则由于硬度、密度小且柔韧性良好 ,导致造成挫伤的区域集中于施加力量的中心区。

不同致伤物在同一机体部位导致的对机体影响基本一致，机体出现的反应与机体接触的击打物体种类关系不大，仅与机体受力.压强.动能等有关。也就是说，仅与对机体造成的严重程度有关。所以损伤救治处理方法基本相同。钝性管棒状异物在接触躯体时 ,由于截面积均较锐器伤大 ,产生的压力则小 ,如果没有巨大的冲击力 ,是很难突破皮肤屏障的。贯穿伤时，异物在伤道内 ,既有对受伤组织和器官压迫、止血作用 ,也有可能压迫气管、大血管致呼吸困难、组织缺血等不利影响。因此在现场抢救时,必须根据患者情况正确处理。凡颈 、胸、腹部管棒状异物在现场一般禁忌拔除。 如有气管、大血管受压可调整异物或躯体方向,改善症状,尽快固定异物后送，如异物过长或无法固定,应尽快在无振动下锯断,金属异物切勿用电焊割管,以防继发烧伤。只有当异物位置表浅 ,拔除后可压迫止血或四肢贯通伤拔除后可上止血带方可拔除。清创术时完全地拔除异物,也可引起活动性大出血、气管误吸、窒息,造成开放性血气胸和反常呼吸及清创不彻底发生严重感染的可能性。