左归饮加味治疗腹泻型肠易激综合征医案1则

孙 丽，安祯祥

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州省中医院，贵州 贵阳 550001）

现代研究及各路学者皆认为肠易激综合征是一种病机复杂未清而无器质性改变的疾病，因其发生率高、复发率高、治疗有效率低，严重影响患者的生活而受医疗界的重视与关注。其病因可能与心理压力、遗传、感染、食物、药物等因素有关，病机暂未完全清楚，目前认为涉及肠功能障碍、脑－肠轴学说、社会精神心理、消化道激素及全肠道感染等因素[1]。其类型根据粪便性状初步分为4类，本案中的腹泻亚型在临床最为常见。当前西医尚无有效治疗手段，治疗主要是通过改变生活方式、饮食习惯、心情调节及对症处理为主，但总体疗效欠佳且易复发。当前研究及临床经验表明在该病的治疗上，中医具有疗效相对稳定，复发率低的优势，若辨证准确基础上灵活运用经方常能获得较好疗效。笔者运用左归饮加味治疗阴伤型肠易激综合征，疗效可观。现举左归饮加味治疗肠易激综合征腹泻日久不愈伤阴的医案一则，如下。

1 典型案例

陈某，女，53岁，已绝经，2018年10月10日初诊。主诉：“反复腹泻2年余，加重3个月。”患者2年前无明显诱因出现排大便次数增多，每日3～4次，粪质稀溏，大便颜色正常，伴腹痛。曾多次于遵义、重庆等多家中西医医院就诊，行相关检查，诊断为“肠易激综合征”，间断口服中药、中成药、解痉止泻类等药物治疗，均未见明显好转。3月前无明显诱因感上症加重，每日大便次数达6～8次，粪质清稀如水样，腹痛，便后痛减。就诊于某民间土医，初用分利水湿、化湿利水等治法不见效，后予温阳补肾、气健脾止等法亦不能止泻。前后3个月，病情毫无转机，为进一步诊治遂就诊于我院门诊，现症见：排便次数增多，6～8次/日，粪质呈水样，腹痛，便后痛减，唇焦舌燥，两目红赤，角膜干燥，乏力倦怠，精神萎靡，夜间睡眠浅，不欲进食，舌淡苔薄白，脉细数弱。诊断：西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：泄泻（肝脾肾阴亏，肝阳上亢）；此为患者腹泻日久不愈进而伤阴，肝脾肾三脏之阴皆损，阴虚不能敛阳，阴阳失调，终致肝脾肾三脏之经气失调所致。治当滋阴益肾和肝脾，方选左归饮加味：熟地30 g、怀山药10 g、枸杞10 g、获神10 g、山茱萸6 g、炙甘草3 g、龟板15 g、莲子15 g、芡实15 g、锻牡砺15 g、锻龙骨15 g。水煎服，共7剂，1剂/d，分3次温服。2018年09月17日复诊：7天后复诊，患者大便减少为每天3～4次，能进一小碗流质饮食，仍有腹痛、唇干舌燥，两目稍红。根据患者症状，效方续守7剂，服法同上。2018年10月24日三诊：患者诉腹泻情况明显好转，2～3次/日，大便为糊状，两目红赤消退，未诉唇舌干燥，进食较前改善，但仍有倦怠感，舌淡苔薄白，脉细弱。前方基础上加党参12 g，续守7剂。2016年11月01日四诊：患者诉每日大便一到两次，可呈条状，余症皆消失。1月后随访患者大便情况可，未再复发。

2 讨 论

本案例在中医归属于“泄泻”范畴[2]。在《内经》中就早有提及泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关[3]。《临证指南医案》中[4]有论述肝脾胃为病也可导致泄泻的发生。《医方集解》又论述到久泄与肾阳不足，命门火衰有关，而不单单是脾胃的问题。结合经典论述及各学者经验总结，可知泄泻病位在肝、脾胃及大肠，与肾有关。本案主要病因以病久体虚、素体阴虚及为主，与饮食情志相关。在病机方面，历代医家大多认为泄泻主要为本虚而致，即先天不足、后天之本的亏虚，证属本虚或虚实夹杂。

本案患者为绝经期妇女，素体肝肾阴虚，加之久泻不止，及过多使用温燥药物使阴虚更甚，皆知脾胃有其运化之力，方可有水谷精微之去也，故泄泻必因脾胃已伤，病久自伤及脾阴，脾阴不足，纳差更甚，后天已不足，何以给先天，阴无力复，则日久阴损及阳，下陷不升，则病情加重泄如水样。脾胃之气既伤，肝肾之阴复遭耗损，终致肝脾肾之阴皆受损，阴阳失调，故见唇焦舌燥，两目异常。治当以滋肝补肾，益气健脾，辅以潜阳摄敛为宜，选用左归饮加减。张景岳的左归饮，功善养阴补肾壮水，《难经》中便有提及左肾属水，右肾属火，结合其功效，故而可知其“左归”之意，方中山茱萸酸入肝，稳肝阴而不扰肾水；枸杞甘平入肝肾经养肝阴之体；运用熟地以滋肾之阴；茯苓以利肾之水质；有形之水质不去，则无形之水阴亦不生也。然肾水源于脾胃，即先天之水需后天之水补给，故用甘草、山药，从中焦以输水于肾。方中熟地为君，以滋肾阴；肝以气为用阳，然需以阴血滋养，方能平其阴阳，故以茱萸、枸杞加强滋养肾水又养肝血；患者睡眠不佳，予茯神易茯苓，佐以炙甘草既能益气健脾亦能安神，本案在原方上加莲子、芡实助茯神以健脾复运而祛有形之水，山药益阴健脾滋肾，可同补肝脾肾三脏之阴，合而有滋肾养肝益脾之效，本案另予煅龙骨、煅牡蛎摄敛已跃之阳，再予龟板助阴平阳之怒，使之阴复则阳藏，木达则土运，阴平阳秘而泄泻自止。

该患者腹泻多年，常年奔波于各大医院之间，2年间断服药，均未见明显好转，近3个月加重，呈水样便。本案患者病程长达2年多，为泄泻中久泄，各医家皆知久泻患者之病机，非脾虚，即肾寒，实则不然，临床上腹泻日久不愈患者，他们治疗或不急时或辨证不准确失治而终致伤阴，甚至阴阳俱损者，临床此类患者并不在少数，本病案便是其中一例。目前此病暂无滋阴一说，但在临床中应灵活辨证用方。如今阴已伤而弃之不视，只古板扶阳，阴当如何生？故应适时扶阴，才能平机体之阴阳，病去体健。

笔者认为中医在于准确辨证论治，疾病发展到每个时期，都有各自的病理突出点、相应的缓急，临床中需治病求本，分清缓急，攻其首要，才能急时遏制疾病的发展，治愈疾病。无须古板困陷于某种症状或疾病，灵活运用“异病同治，治病求本”，而本案灵活运用左归饮加味治疗肠易激综合症正是彰显了这种思想。