高血压患者在非心脏手术围手术期的血压控制的相关研究

王晨晨，王 楠*，李星辉

（1.宁夏医科大学研究生院，宁夏 银川 750004；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

1 围手术期高血压的定义

围手术期高血压通常是指从确定手术治疗到基本结束期间的血压情况。如果出现大幅度升高，超过基础血压30%，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg即可诊断。血压变化可以发生在此期间的任何阶段，可能是手术前出现血压增高；有可能是手术已经开始，此时出现血压变化；有的是手术完成，患者开始逐渐苏醒，这时候发现血压增高。血压增高的患者以往有可能没有高血压病史，也有可能是既往血压基础偏高，但控制尚可，在手术期间突然急性加重，出现大幅度波动[2]。外科患者中伴高血压病者数量有增多趋势，成人高血压达15%～20%，老年人群达84%[3]。完善的术前准备往往是手术成功的关键，外科医生对围术期患者的状况异常重视，他们需要依赖内科医生的判断，在此基础上制定手术方案，以期能够达到高效安全的目的。高血压是外科医生经常遇到的围术期问题，与麻醉方案的制定、手术方法的选择密切相关，应该控制到何种水平不会对手术产生影响，相对更为安全，目前尚无统一标准，国内外指南缺乏相关指导。这些对内科医生提出更高要求，他们需要综合各方因素进行判断，还要按外科手术的特殊要求进行血压的评估和处理。但是否所有的高血压患者术前均需要降压治疗，目前尚无定论，需要进一步研究。

2 围手术期血压的控制

术前准备对于手术至关重要，这是成功的保障，又是安全性的关键，但矫枉过正还会出现其他问题，导致手术延期，出现不确定现象，引发血流动力学不稳定。如果患者既往明确为3级高血压，且血压控制不佳，立即手术有可能带来严重问题，必须给与降压治疗，这个不存在争议。Walfstha[4]等认为术前血压控制不佳有可能会对手术产生影响，舒张压大于或等于110 mmHg时，就有可能使血压出现不稳定状态，容易引发各种心脏疾病，甚至出现神经并发症，术中和术后都会面临危险，还会引发肾衰竭。对于此类情况大多采取合理的方式加以控制血压，减少危险性发生。但如果患者血压尚可，仅为1、2级高血压，术前如何准备并不统一，学者们的意见相左。Goldman[5-6]等对围术期高血压患者进行研究，选择舒张压低于110 mmHg患者，监测其术中血压变化情况，并且对使用的药物、输液情况以及各种并发症进行记录，同时与正常血压者进行对比，结果显示二者差距并不明显。Stone[7-8]等则持不同态度，他认为只要患者存在高血压疾病，血压尚未控制到正常水平，那么就应该进行降压治疗。高血压患者与正常人存在不同，虽然心输出量相当，但外周阻力增加，这必然会导致左心心负荷加重。因此，对于不同级别的高血压患者术前是否需要严格控制血压目前存在争论。

3 围手术期高血压的机制

高血压的发病机制非常复杂，其确切机制尚不清楚。自主神经活动的功能障碍，特别是交感神经过度活跃和副交感神经活动减少，被认为是高血压形成的基础[9]。最新有研究表示，压力反射控制是短期控制血压的关键机制之一，它作为一个封闭循环，负面的反馈机制，旨在使血压稳定在某一个水平[10]，研究认为压力反射敏感性的损伤被认为是高血压病死率的预测因子[11]。大量的临床和基础研究表明，原发性高血压患者存在自主神经功能障碍和压力反射敏感性受损[12]。故该团队评估了压力反射敏感性在高血压患者围手术期中的价值及探讨自主神经系统的功能状态，他们发现高血压患者围手术期自主神经功能明显受损。对于那些接受常规降压药治疗的人来说，这种受损程度不那么明显。因此，他们认为术前血压平稳，可以保持心血管功能的稳定，确保高血压患者能安全度过围手术期。

4 围手术期高血压的防治

高血压患者往往血压不稳定，容易并发各种疾病，这些都可以对手术前后产生影响，出现一系列不确定因素，引发危机出现。如患者出现血压大幅度波动，有可能导致血流动力学异常，心肌供血发生问题，出现细胞缺血缺氧，进而导致功能下降，患者出现严重症状，甚至发生心源性猝死。患者血压控制不佳，需要应用药物治疗，手术前后也需要使用相关药物，彼此之间有可能存在反应，引发不良后果。故对于即将实施手术的高血压患者，应进行仔细的评估，加强血压、心率的控制，给予心脏保护，保证重要脏器的灌注，并配以有经验的麻醉师。预防围手术期高血压的发生重点需要做好以下措施：

（1）询问高血压病史。了解患者发病史，病情进展状况，这样有助于做出综合判断。如果常年基础血压水平偏高，那么就会降低压力感受器敏感性，导致术中出现问题，引发血流动力学不稳定现象。

（2）监测患者血压，判断目前水平状况。根据所测得的结果确定下一步方案，明确是否需要加强血压控制。如果患者血压控制情况尚可，仅为轻中度高血压，那么术中发生意外的可能性降低，安全性较高；如果患者血压控制不佳，整体水平较高，在应激状态时有可能会导致心肌细胞缺血，进而引发严重心脏疾病。

（3）了解术前使用的降压药物：患者是否规律服用药物，及所服用药物种类如中枢降压药物、β受体阻滞剂不宜骤然停药。

（4）评估靶器官损害情况：如左心室肥厚者心肌梗死、心律失常及脑卒中风险均增加，那么就必须有效控制血压，在允许范围内降低，既能够保证心脏供血，维持血流动力学稳定，又要减少消耗，寻求二者的平衡。

（5）评估合并的临床疾病：有无症状冠状动脉性心脏病（冠心病）、肾功能损害等。

（6）评估合并其他代谢异常情况，此类患者合并动脉粥样硬化性心脑血管病的可能性大。

对于高血压患者，围术期要做好评估，采取有效措施，积极控制血压，减少并发症，从而保证患者处于平稳状态，减少危险发生。故围手术期高血压血压控制要考虑多方面因素，既要保证足够血压，维持机体灌注，保证重要脏器功能；又要防止过高，使心脏负担加重，引发心脏疾病[13]。目前所有的研究仅仅是针对非心脏手术这一大范围，由于手术大小、类型不同，且手术所需的时长各不同，然而目前的研究并没有涉及到具体手术，比如近年来发展的机器人手术，故今后我们应该针对不同疾病，不同手术类型来研究术前血压的控制范围。