髌骨爪结合克氏针张力带治疗髌骨下极骨折

李书贵( 宜都市松木坪镇中心卫生院外科 ， 湖北 宜都 443312 )

髌骨作为人体最大籽骨，骨折发生率约占全身骨折1%-2%[1]。髌骨下极骨折属于关节外骨折，约占髌骨骨折的5%[2]。髌骨下极连接髌韧带，传递股四头肌肌力至胫骨粗隆，参与完成伸膝动作，骨折特征及手术方式的选择会直接影响膝关节功能的恢复。手术治疗髌骨下极骨折方法多样，包括钢丝/钛缆环扎[3]、克氏针张力带固定[4]、髌骨爪固定[5]、空心钉结合带线锚钉固定[6]等，各种方法均有其特点。笔者于2013年1月-2017年6月对21例髌骨下极骨折患者采用髌骨爪结合克氏针张力带治疗，并与单纯采用克氏针张力带固定患者进行比较，报告如下。

临床资料

1 一般资料：2013年1月-2017年6月收治髌骨下极骨折45例。纳入标准：临床症状及影像学检查证实为髌骨下极骨折；初次、单侧骨折；闭合性骨折。排除标准：病理性骨折；患者术前有骨性关节炎、风湿性关节炎等骨关节疾病；开放性骨折；术区皮肤及软组织条件差。其中21例采用髌骨爪结合克氏针张力带治疗，作为观察组。其中男13例，女8例；平均年龄(41.2±4.7)岁；跪地伤14例，堕落伤5例，车祸伤2例。24例采用单纯克氏针张力带治疗，作为对照组。其中男13例，女11例；平均年龄(43.3±2.1)岁；跪地伤16例，堕落伤7例，车祸伤1例。2组资料差异无统计学意义。

2 方法：2组患者均采用硬膜外麻醉，取平卧位，患肢止血带，压力35-45Kpa。取膝前正中纵行直切口，逐层切开，显露骨折端。清除关节积血后，伸膝位复位骨折块。根据小骨块拼大骨块，大骨块组合的原则逐渐拼凑复位骨折块，尽量确保髌骨关节面平滑无台阶。对照组用2枚直径2.0mm的克氏针由下向上与髌骨纵轴平行/斜行钻入，克氏针贯穿主要骨折块与髌骨近端，以固定骨折块为目的，克氏针深度不能影响髌股关节面，用直径1.0mm钢丝行“8”字张力带固定。采用可吸收线“8”字间断缝合断端髌韧带、关节囊及股四头肌扩张部。术后石膏固定4周，期间行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸练习，4周后开始行膝关节无负重屈伸训练，术后6周可逐步负重活动。观察组在对照组基础上根据髌骨纵向长度选择合适直径的髌骨爪。根据各爪放置的位置，在髌骨上下极做纵切长1cm、间距1-1.5cm切口(上极3个、下极2个)，夹住髌骨爪腰部，将各爪枝刺入预先切好的切口内，髌尖功能爪枝钩刺入髌韧带，使钩抱住髌尖下缘，叩击髌底功能爪枝，使钩端嵌入髌底骨质。上固定螺丝。固定后屈伸膝关节检查牢固程度(必要时用骨锤敲击接触髌骨爪不紧密处)，冲洗、缝合髌前腱膜及皮肤切口。术后不需石膏外固定，术后第2天即行股四头肌收缩锻炼，术后1周开始主动屈伸膝关节锻炼，2周后下地逐渐负重。

3 观察指标：2组骨折愈合情况：术后X线检查显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；局部无压痛及纵向叩击痛；局部活动无异常[7]。2组膝关节功能评价：依据美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery, HSS)评分标准进行评定[8]：满分100分，优：85-100分，良：70-84分，可：60-69分，差：<59分。2组术后并发症情况：包括创伤性关节炎，关节僵硬，内固定物松动等。

5 结果：45例患者均获随访，随访时间9-17个月，平均(11±0.7)个月。切口均愈合，无切口感染，无血管神经损伤等并发症。

5.1 2组术后骨折愈合时间比较：观察组术后骨折愈合为(9.4±0.4)周，对照组为(10.5±0.4)周，观察组较对照组短，差异有统计学意义(t=-8.468，P<0.05)。

5.2 2组并发症发生率对比：观察组术后出现创伤性关节炎1例，并发症发生率为4.8%(1/21)。对照组术后4例患者在术后出现并发症，其中张力带松动2例，关节僵硬1例，创伤性关节炎并发症1例，并发症发生率为16.7%(4/24)。2组术后并发症发生率差异有统计学意义(x2=6.054，P<0.05)。

5.3 2组优良率对比：末次随访时观察组膝关节功能HSS评分，优12例，良7例，可1例，差1例，优良率为90.5%。对照组由于其术后并发症、骨折愈合相对较慢、膝关节功能锻炼不及时等原因，膝关节功能恢复受到一定程度的影响。末次随访时对照组膝关节功能HSS评分，优11例，良8例，可1例，差4例，优良率为79.2%。2组优良率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义(x2=3.420，P<0.05)。

讨 论

髌骨下极骨折大多由于膝关节屈曲位跪地时髌骨下极遭到直接暴力损伤所致，或者由于股四头肌反应性剧烈收缩通过髌骨间接牵拉下极的髌韧带止点所致，或者2种因素联合作用造成。损伤原因导致骨折粉碎程度不一而足，并且周围软组织损伤较重，且多会伤及髌下血管环，导致出血、皮下淤血、血肿较严重，甚至关节腔积血。髌骨下极骨折属于关节外骨折，不累及关节面，治疗原则保留髌骨完整性、有效可靠内固定、患者术后尽早开始功能锻炼[1]。

髌骨下极骨折手术治疗方法较多，根据思路大体可分为2类，(1)缩短髌骨长度的手术，即将髌骨下极切除，髌韧带止点上移，从而获得骨-韧带瘢痕愈合。研究表明髌骨下极切除后将髌韧带与保留的髌骨缝合，会使髌韧带长度缩短，导致髌骨上极倾向关节面，髌股关节接触面错格，增加后期发生创伤性髌骨关节炎的概率[9]。此外，研究证实术后早中期，肌-骨界面止点的愈合强度低于骨-骨界面的愈合强度，因此术后会影响关节功能[10]。因此髌骨下极切除术仅在骨折无法复位的情况下才采用。(2)保留髌骨长度的手术，提倡以各种内固定技术保留髌骨下极并争取达到解剖复位。其优势保护伸膝装置完整性，并能获得骨-骨坚强愈合，以此观念为基础的手术方法在临床广泛应用。目前应用于髌骨下极骨折的内固定方式多样，其中克氏针张力带是其中的经典治疗方法。该方法通过钢丝在髌骨前形成拉力，屈膝活动时通过肌肉收缩使张力变成对骨折端的轴向压力从而抵消骨折块向前的分离张力，固定牢固，能保障膝关节早期伸屈活动。并且克氏针张力带不发生旋转，稳定性好，对于髌骨横断骨折或下极骨折块较大时固定效果较好。但如果髌骨下极骨折块较小或是粉碎骨折，超过张力带张力范围时，钢丝则会对骨折块产生切割，造成内固定失败。此外，由于其前侧张力带过长，支撑骨架刚性较弱，内固定容易产生松动[1]。患者术后过早功能锻炼易造成克氏针松动、退出及钢丝滑脱，从而使内固定失效，本文对照组即有2例患者术后出现张力带松动并发症。为此，克氏针张力带固定术后需给予患肢石膏外固定保护4周。但患膝术后制动时间较长的话，不利于术后功能锻炼，可能造成关节僵硬，对后期膝关节功能恢复有负面影响。因此单纯克氏针张力带内固定治疗髌骨下极骨折仍有一定不足。髌骨爪内固定能从髌骨轴向、侧向产生压应力，持续加压牢固固定骨折块。在骨折块复位后，将3爪置于上极，2爪置于下极，并使其紧贴髌骨面，螺钉锁定腰部，具有复位与固定双重效果。能对抗屈膝时股四头肌收缩产生的轴向拉力、髌韧带产生的反向拉力、髌股关节的反向压力对骨折块的拉伸作用避免骨折块位移[11]。髌骨爪不会出现骨折块切割现象。本文观察组患者采用髌骨爪结合克氏针张力带固定治疗髌骨下极骨折，未出现内固定松动并发症。值得注意几点：(1)选择合适大小直径的髌骨爪是骨折块复位及固定的关键因素之一，直径过大易造成环抱不紧，松动脱落，过小易造成爪枝不能完全均匀张开，成形，容易形变。本组术中选择较测量值小10%-15%的髌骨爪。(2)对于附着在髌腱上10mm×15mm以上骨块予以复位，对于过于细小的骨折块务必给予清除，以免进入关节腔。(3)本组对有股四头肌扩张部撕裂的患者给予可吸收线“8”字间断缝合修补，以避免膝关节的软组织平衡丢失，造成关节功能障碍。

综上，采用髌骨爪结合克氏针张力带内固定治疗髌骨下极骨折固定可靠，允许患者早期膝关节功能锻炼，术后并发症少，是治疗髌骨下极骨折的有效方法。