Lancet Neurol：脑微出血者缺血风险大于出血风险，该不该抗栓？

杨中华

缺血性卒中或TIA病史者应该接受抗栓药物治疗吗？这个问题的答案显而易见。然而，如果这些患者存在高负荷脑微出血，由于需要平衡将来颅内出血的风险和缺血性卒中风险，就变成了现代卒中医学最复杂的问题。2019年7月Duncan Wilson及其同事在The Lancet Neurology发表了他们的研究结果，该研究目的在于探讨基线影像学上脑微出血负荷与卒中复发之间的关系。该研究汇总分析了38个队列共20 322例既往缺血性卒中或TIA患者的个体化数据，经过35 225患者-年随访（中位随访时间1．34年），研究者发现基线影像存在脑微出血与缺血性卒中和颅内出血风险增加皆有关。颅内出血的校正风险比随着脑微出血负荷的增加而增加，但对于缺血性卒中，这种影响不明显。当微出血的数量≥5或≥10个时，其颅内出血的校正风险比是缺血性卒中的近5倍，当微出血数量≥20时近8倍。然而，不论脑微出血负荷或解剖分布如何，缺血性卒中的绝对风险都高于颅内出血。所有这些关系皆独立于脑微出血的解剖部位（脑叶vs混合vs深部）、抗栓治疗（抗血小板或抗凝治疗）、种族（白种人vs非白种人）、年龄（≥80岁vs＜80岁）及基线影像上存在白质高信号或诊断为很可能（probable）的脑淀粉样血管病。

该研究提供了新的且与临床密切相关的信息，即近期缺血性卒中或TIA患者的缺血性卒中绝对风险高于颅内出血，而与微出血的存在、负荷或模式（解剖分布）无关，并且独立于二级预防治疗措施如抗血小板或口服抗凝剂。值得注意的是，该个体化-患者-数据（individualpatient-data）的Meta分析与以前的Meta分析结果相矛盾，以前的Meta分析未发现口服抗凝剂治疗的缺血性卒中患者中脑微出血的存在或负荷与缺血性卒中复发存在任何关联。

总之，尽管存在一定的设计缺陷，该大型汇总分析的重要发现为：在既往缺血性卒中或TIA病史患者中，缺血性卒中复发的绝对风险始终高于颅内出血的绝对风险，即使存在脑微出血高负荷（≥20个）的情况下也是如此。这些发现提示脑微出血的存在、负荷和影像学分布模式并不影响卒中二级预防的抗栓治疗选择。

文献出处：

1.TSI VG OU LIS G，K ATSA NOS AH.Can cerebral microbleeds predict stroke recurrence?[J].Lancet Neurol，2019，18（7）：619-620.

2.WILSON D，AMBLER G，LEE K J，et al.Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack：a pooled analysis of individual patient data from cohort studies[J].Lancet Neurol，2019，18（7）：653-665.