老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理研究现状

黄雪华

( 广西玉林市红十字会医院骨科一区 ， 广西 玉林 537000 )

髋部骨折是骨折中的常见部位，多发于老年人，随着老龄化在我国的进程发展，髋部骨折的发生率有逐年升高趋势，对髋部骨折患者手术治疗是最佳治疗方案[1-3]。相关报道指出：髋骨骨折是老年群体中最多见与严重的一种骨折，超过4%的髋部骨折患者会在住院期间死亡，大约30%的患者在1 年内死亡[4-5]。存活患者中有近半可恢复到伤前状态，而仍有高达20%的患者会永久性失去独立生活能力。髋部骨折是引起老年行动障碍的常见原因[6]。对该病的治疗近年来临床主要应用手术治疗的方式以帮助患者尽早恢复髋骨功能，降低患者并发症率与死亡率。但有报道称当前老年髋骨骨折患者中介于25%-75%的患者术后4个月-1年时间其髋关节功能、肢体功能通过康复护理能恢复到受伤前状况，故加强老年髋骨骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理对其机体的康复与提升生活质量有着举足轻重的作用。在对患者进行康复护理干预的过程中，建议住院期间康复医生介入病房指导患者循序渐进地实施功能锻炼，出院康复期建议以家庭为主要护理场所，依据患者自身状况制定个性化训练方案。但由于患者普遍存在依从性差的问题，应对出院患者给予持续性康复护理策略，应用家庭访视、电话跟踪指导等方式，帮助患者甩开思想包袱，能以积极乐观的心态配合康复训练，以全面有效促进术后身心功能恢复。现对老年髋骨骨折患者功能恢复现状、影响恢复的相关因素，测评方式与康复护理模式和策略综述如下。

1 老年髋部骨折患者肢体功能恢复现状：髋部属于人体最为重要的运动枢纽，髋部骨折不仅对髋关节的功能造成损伤，更容易诱发多种并发症[7-8]。有报道指出，有部分老年髋骨骨折患者术后0.4-1年内其髋关节功能与日常活动能力都会不如从前水平，而肢体功能受阻将会增加患者生理及心理负担，对其生活质量也会带来严重影响。对老年髋骨骨折患者的治疗近年来临床主要倡导应用手术治疗方式，让患者术后尽早下床活动以降低并发症率与死亡率，但临床实践的相关数据发现仍存在部分患者术后髋关节功能的恢复情况不尽人意，大约6成患者有至少1项的日常生活不能完全自理，约有27%的患者术后长期需专人护理。

2 影响老年髋骨骨折患者肢体功能恢复的相关因素

2.1 年龄及活动能力的影响：年龄越大的患者，需要医护人员越多的关注[9]。相关研究显示，老年髋骨骨折患者的术后恢复效果与年龄的大小存在直接关系，通常情况下，年龄愈大愈不利于术后恢复。同时，相关报道指出患者在受伤前其行走及日常活动能力的强弱也影响着恢复效果的好坏。邢曙等[10]对100例年过65周岁患者术后恢复情况的研究中发现：通过功能独立性测评量表依据患者手术前的活动水平可预知其术后恢复效果。

2.2 手术方式与合并症的影响：蔡志辉等人在其研究中明确表明了应用全髋置换术和内固定2种手术对70岁以上老年髋骨骨折患者的治疗对比结果中，术后1年2种术式患者对日常生活能力并无明显不同，但应用全髋置换术患者髋关节功能的评分却更理想。患者因为年龄较大，机体普遍合并其他慢性疾病，这些合并的慢性疾病也会影响患者术后康复，相关研究显示，老年髋骨骨折患者躯体未合并其他慢性疾病者相对存在合并症患者，其术后髋关节功能恢复效果更理想。

2.3 心理因素的影响：受伤后患者普遍会存在抑郁、担忧、恐惧等负性心理，众所周知，负性心理会在一定程度上影响患者的康复。胡幼君、杨金菊[11-12]等在应用汉密尔顿抑郁量表与Zung 焦虑自评量表的研究中发现，抑郁与焦虑评分愈高患者，其术后恢复效果愈不理想。跌倒是引发髋骨骨折的一大诱因，老龄人群最忌跌倒，许多患者因担心再次跌倒常不愿意进行术后康复锻炼，这对患者康复时间的延长与康复效果也会产生一定影响。因此，加强对老年髋骨骨折手术患者的心理疏导，引导其保持积极乐观的心态，有利于其术后康复。

3 患者肢体功能恢复的测评:人体髋关节主要应用在于负重与行走，临床对其功能的评价主要体现在对负重与行走功能的评估。当前应用于临床对其功能的评价方法较多，但由于各方法评估的内容与标准存在差异，故造成了临床对患者术后恢复效果的评估也存在一定差异。当前较常应用的测评方法主要有Charnley髋关节评分、Harris髋关节评分、Sanders髋关节创伤后功能评分3种。Charnley髋关节评分最早提出时间在1931年，该评分主要包含疼痛、运动和行走功能3项；Harris 髋关节评分强调了疼痛与功能的重要性，适用于各种髋部疾病的髋关节功能评定[13]。Sanders评分建立在HSS 髋关节评分的基础上，包括了疼痛、行走、功能、日常活动等6项内容。

4 老年髋骨骨折患者功能恢复康复护理

4.1 功能恢复护理策略：王月虹等[14-15]对34例全髋关节置换术患者术后分3阶段进行了有计划的针对性护理对策，并结合健康宣教，在患者术后1、3、6个月通过Harris 髋关节评分，结果发现在术后6个月时患者评分效果令人满意。葛向煜等对68例老年髋骨骨折患者分别采用了常规康复护理与渐进式关节活动度锻炼护理，结果发现应用渐进式关节活动度锻炼护理，患者在出院后1、3个月的关节活动度评分均明显较常规康复护理评分理想。张寿等在应用髋关节置换术患者的护理方案中以防肌肉萎缩、增强肌力、维持关节稳定性与恢复活动度为目标，并于术后要求患者严格遵循康复治疗和训练计划以实施功能恢复训练，结果显示护理成效显著。

4.2 康复护理干预模式：(1)病房模式。患者术后功能训练的初起时间直接影响着早期锻炼的功效，同时院内有效的功能训练，也有利于预防出院后发生康复困难和培养患者养成良好的功能锻炼习惯。故在确保患者生命体征的基础上应尽早对其开始功能训练，通常以手术后第1天开始为宜，且功能训练的主导者应以病房责任护士承担。护理全程中，护理人员还应告知患者训练是个循序渐进的过程，需要持之以恒和量力而为，同时还应加强患者及家属的宣教与心理护理，使其能以积极乐观的心态配合康复训练。(2)康复机构护理模式。社会康复机构主要由医护人员与社会工作者组成，该机构能够予以患者科学合理的评估与护理干预，能够帮助患者降低负性心理与疼痛感，以及降低患者由于躯体功能受阻而引起的不适感，故患者急性期出院后可选择康复机构予以康复训练。规范的康复机构，对提升患者认知、改善生活质量与机体功能均大有益处，应用该种护理模式患者康复锻炼依从性高且治疗成本相对较少。(3)家庭康复护理模式。陈梅在对老年股骨颈骨折患者出院时予以了评估并制定了护理计划，在半年后予以的家庭随访中给予患者分时段的肢体功能训练指导、心理护理与并发症的预防指导，结果发现半年后所有患者均可不依靠拐杖行走。Kuisma[16]对81例出院后在康复中心进行康复训练与在家中进行康复的患者相关资料进行了对比，结果发现在家中康复的患者经济负担较康复中心康复训练的患者低，且平地行走与社区活动能力却较康复中心更理想。相关报道指出，由医师、护理人员、社会工作者组成及康复人员组成的综合学科小组，对患者护理的重心在针对患者潜在并发症与机体功能受阻方面，干预后不同时间Harris髋关节和功能独立性测评效果均较理想。有学者在由康复医师通过电脑与网站对患者的远程指导进行家庭功能训练的报道中指出，家庭康复干预有助于提升患者自我功效、机体与下肢功能、健康状态以及社会功能。

5 康复护理策略

5.1 健康宣教与心理护理：陈睿在对进行人工髋关节置换术的418例患者的康复训练研究中表明，出院前加强宣教，术后定期到医院复查和术后半月、3个月与半年予以Harris 评分测评髋关节功能，结果显示，患者髋关节功能恢复较好，术后半年该功能基本复常。同时予以患者心理支持鼓励，既能增强其功能训练的依从性，也有助于其功能的尽早恢复。

5.2 负重与未负重锻炼：Sherrington[17]对是否负重训练对老年髋骨骨折患者功能的影响进行了探究。未负重训练的患者主要训练方式为仰卧位状况下抬直腿训练、屈髋屈膝训练、髋外展训练和踝关节主动屈伸训练；负重训练患者主要训练方式为以椅子为依托的坐立训练、扶着墙的登楼梯训练、单脚负重与负重步行训练，经2周的护理干预后负重与未负重锻炼的患者在肌力、平衡与躯体移动等方面均得到了改善，且未负重患者健肢的髋外展力和屈髋力明显优于负重训练患者，负重患者独立与单拐上下楼梯能力明显较未负重训练患者理想。故相关学者认为，对髋骨骨折手术患者的康复锻炼应依据其自身机体状况采取负重与不负重训练相结合的方式施行以帮助躯体功能尽快恢复。Peterson在探讨高强度功能锻炼作用的研究中发现：出院后遵循康复老师安排每天坚持1小时的高强度功能训练(主要包括康复仪进行等动力训练、治疗球平衡训练、心功能与单车训练等)，并在对其股四头肌与腘绳肌肌力、起立-行走计时测试、功能前伸测试与6分钟步行距离评估中，得出了高强度功能训练患者这些评估项目均较未进行该项训练的患者理想的结论，但这项锻炼患者存在依从性差的问题。

6 小结：骨折是导致老年患者致残与死亡的重要因素之一，特别是下肢还承受着来自关节与骨骼的破坏，使得老年患者出现躯体功能恢复时间延长、功能恢复不良致畸或发生肢体废用性萎缩等状况，从而丧失了运动与日常生活自理能力而需专人长期护理。不仅给患者造成沉重打击，也增加了家庭人员精力和经济的负担[18-19]。髋部作为机体运动枢纽，其功能受阻将会影响患者关节功能及周围肌肉、血管、神经功能。术后良好的康复锻炼惠及患者及家属，然而康复训练离不开专业的医疗服务与指导，患者术后肢体功能恢复更是一个漫长过程，术后持续性积极护理干预对降低患者并发症率、肌力恢复与协调性，以及帮助患者达到髋骨最佳状态都有着至关重要的作用。当前临床对老年髋骨骨折患者术后功能恢复的主要护理模式以心理支持与功能锻炼为主的持续性护理，帮助患者解除心理顾虑与负性情绪，以积极乐观的心态配合康复护理。持续性护理干预是一种高效的、无形的院内院外一条龙护理干预手段[20]。其将“人性化关怀”与“辅助康复”相结合，依据患者病情制定一系列行之有效的康复护理措施，其主要内容包括宣教、心理护理、肢体锻炼、支持疗法与随访护理等方面，肢体锻炼仍是护理的重心所在。在康复训练中，我们还需注意的问题是：(1)住院期间康复医生介入病房以指导患者循序渐进的实施功能锻炼；(2)出院康复期以家庭为主要护理场所，依据患者自身状况制定个性化训练方案。但由于患者普遍存在依从性差的问题，应对出院患者给予持续性康复护理策略，应用家庭访视、电话跟踪指导等访视，帮助患者甩开思想包袱，能以良好的心态配合康复训练，有效促进术后身心功能恢复。