益火补土理论探析

吴振华，姚鹏宇，梁 佳，平 静，程广清

(1．费县人民医院中医科，山东 临沂 273400；2.辽宁中医药大学研究生学院,辽宁 沈阳 110847；3.中国中医科学院研究生院，北京 100700；4.山东中医药大学方剂教研室，山东 济南 250355；5.山东大学附属千佛山医院中医科，山东 济南 250014)

益火补土法是根据五行生克关系所确立的一种治疗法则，属“间接补法”之一。益火补土理论的形成，除遵循五行规律外，与古人取象比类的思维方式亦相关。“烧荒肥田”的原始耕作方式及火山喷发后肥沃土壤的产生，即为“火生土”的鲜明案例。

历代医家对“益火补土”理论的学术争议，主要围绕“火”的性质而各说纷呈，有五行相生类，如“君火论”(心阳论)、“命门火论(肾阳论)”、“两火论”；有自脏腑体用阐发者，如“本脏火论”；亦有学说认为益火补土指心脾二脏生理病理关系，非补阳一途，亦涉及精气血阴阳，即补心生脾论、心脾互用论。

益火补土理论不断丰富发展，有医家以此指导临证用药，如甘温益脾，以温热之药助脾胃；另有“酸甘焦苦法”，泻心火益脾土。而益火补土中的“土”，意指中焦脾胃之阳，补土即意指恢复脾胃正常的生理功能。总之，“益火补土”的释义始终存在争议，至今尚无明确定论，不同阐释如下。

1 君火论

1.1 理论探源 君火论的益火补土法，指温心阳以补脾阳，火为土之母，在治疗脾土疾病时，重在补心火之母，达到温补脾土的目的[1]。 此论依《难经·六十九难》“虚者补其母”立旨，《质疑录》载“少阴心火，正补太阴脾土，此虚则补母之义，但不可大旺。”[2]明代薛铠、薛己父子执《难经》“虚则补其母”之说，在其著作中多次阐述心火温煦脾土的重要性，如《保婴撮要》言：“盖心为脾母，脾为心子，然心既病则脾土益虚矣，用者审之。”《外科发挥》又言:“火既受病，不能荣养其子，故不嗜食。”[3]《中医学基础理论》载“心(火)之热以温脾。”[4]《中医基础理论》在赞成“命门火论”的同时，延续上说，提出“按照五行生克次序来说，心属火、脾属土，火不生土应当是心火不生脾土，故益火补土法应是温心阳以暖脾土”“心火温煦脾阳，对于脾运化水谷、生成气血亦有重要作用”[5]。

临床发现多种心系疾病均与胃肠功能紊乱有密切关系，如心肌梗死后，胃肠道微灌注下降并伴胃肠结构、动力障碍及分泌异常[6]，同时心肌梗死引发血流动力学改变，造成肠道缺血，出现低氧血症[7]；另外在肠道病理刺激下，5-羟色胺的分泌异常，导致血管发生痉挛，加重肠道及心肌缺血缺氧及炎症反应，进一步加重心脏及全身缺血缺氧状态。

1.2 代表方剂 此法代表方剂多见于《伤寒杂病论》，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤，桂枝为益火补土专药。苓桂术甘汤方中茯苓与桂枝配伍，桂枝之辛温可助心阳，茯苓之甘可补脾土。此外，桂枝与甘草合用，辛甘化阳，能温补心阳，养心定悸，桂枝甘草汤即为温养心阳的基本方[1]。临床发现，冠心病、心肌病等心系病证发展至心功能不全阶段，表现为心气虚、心阳不振，继而出现脘胁痞胀或痛、食少便溏、尿少肢肿等脾虚运化无权诸症。由心阳虚而脾阳虚，终致心阳脾阳俱虚，其病理演变与火不生土相符合。治疗采用益火补土之法，方选苓桂术甘汤加味，疗效颇佳[8]。

1.3 临床运用 此法医案早在清代《保婴撮要》即见记载，薛铠治疗儿科疳积案中论曰“脾为至阴，以丁火为母，虚则宜补丁火以生己土”。周振诚运用苓桂术甘汤补火生土，温化痰饮，健运中枢，治疗胃脘痛，取得良效[9]。周智春[10]采用苓桂术甘汤加味治疗水饮凌心型心悸，亦取得一定疗效。

2 补心生脾论

2.1 理论探源 补心生脾论认为益火补土指代心与脾两脏的生理病理关系，即补母益子之说的直接表达。

此论早在《黄帝内经》就有相关论述，如《素问·阴阳应象大论》“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”指出二者生理相关性；《素问·阴阳别论》“二阳之疾发心脾”指出二者病理联系性。张仲景基于《黄帝内经》“胃络通心”关系又提出心与脾胃同治理论。《千金方》：“心劳病者补脾气以益之，脾旺则感于心矣。”俞长荣认为，火生土为生理状态，火不生土则为病理状态，并列述心阳虚衰、温脾无力，心气不足、脾运无力，心血亏虚、助土不及，心阴亏虚、土燥失濡，心血瘀阻、中土呆滞，痰阻心窍、脾土壅瘀6种情况[11]。林永发等[12]认为，心的功能正常，气血运行通畅，则脾的运化功能健旺，食欲良好，大便正常，小便自调，斯为“火生土”也。蓝肇熙等[13]认为，脾系统病变可通过治心而取得疗效，即补火而生土，常见病证如胃痛、腹痛、泄泻，其中许多证型均可从心论治而获效，如胃痛属脾胃虚寒者，常用黄芪建中汤、大建中汤、理中丸等，方剂虽冠以“建中”“理中”之名，但构成和药物归经皆与振奋心阳、心气从而温脾有关，并提出心的病变也可通过治脾而取得疗效。

2.2 代表方剂 归脾汤为补心益脾代表方剂，尤在泾指出，“归脾汤兼补心脾而意专治脾，观于甘温补养药中……龙眼、远志虽曰实火，实以培土，盖欲使心火下通脾土而脾益治，心之气营亏，而致脾土不健”。朱步先选用归脾汤治疗心之气营两虚而致脾土不健，并自拟验方，以丹参、沙参、麦冬、莲子心、酸枣仁、甘草、山药、茯苓、牡蛎等组合成方，清心降火，兼养脾阴，治疗心脾疾患[14]。

2.3 临床运用 《古今医案按》载张氏妇人两生死胎，皆因心脾两经不足，“专以补心血为主”。《丁甘仁医案》以归脾汤加减治疗翁左吐血案，患者劳烦太过，心脾并亏，络损血溢，气不摄纳。《章次公医案》以泻心汤加减治疗女子心脾两虚之痞证。孙玉信根据火不生土6种病理状态采用益火补土治法，取得一定疗效[15]。

3 命门火论

3.1 理论探源 历代诸家多名“命门火”，更有名“相火”者。其中以肾阳脾阳关系阐发益火补土论为主。

此说伴“一火两名”现象而兴，始自唐；肇基于宋，以《济生方》所用方剂“补真丸”为早期代表方剂；明清命门学说“五脏之阳非此不能发”之说推动了该学说的发展[16]。清代汪绂《医林纂要》中亦有“命门元火，夹而中处，如灶恒燃，如薪传炷，……是故饮食减少，脾不运化，实当责之命火衰微之故”的论述。《中医学基础理论》《中医基础理论》《伤寒论讲义》等教材亦从肾阳脾阳关系对益火补土论进行阐释[17-19]。现代医学研究显示，肾脏疾病与消化系统病变有着密切关系，幽门螺杆菌是慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡的重要致病因子，流行病学研究发现，幽门螺杆菌感染与糖尿病肾病、IgA肾病的发生和发展均有密切关系[20-21]。食欲减退是尿毒症患者最早出现的临床表现，而慢性肾功能衰竭容易发生胃肠道炎性反应、溃疡及出血，二者严重程度呈正相关[22-23]。

3.2 代表方剂 《济生方·补真丸》载补真丸“壮肾气，上蒸脾土”，使“脾土温和，中焦自治，膈开能食矣”。《济阴纲目》：“命门之气藏于肾，为生土之母”，金匮肾气丸为益火生土的代表方。《景岳全书·论治脾胃》：“今饮食进少，且难消化，属脾胃虚寒。盖脾胃属土，乃命门火虚不能生土而然。不宜直补脾胃，当服八味丸补火以生土也。”《医方集解》载四神丸为“补火生土”代表方，此方“益火补土”论述首见于《本草备要》，四神丸功能温补脾肾、涩肠止泻，方中四药合用，温肾以暖脾，固涩以止泻，俾火旺土强，即用补火以生土之法，则肾泄自愈。《读医随笔》：“命门火衰，不能生土”，方用五味子散。《古今名医方论》阐其方义：“五味子有酸收固涩之性，吴茱萸散邪补土，肉豆蔻涩滑益使气壮”，并提出“补肾仍是补脾矣”的理论。附子理中汤喻嘉言论之最详，此方亦遵从脏腑相生关系用药，温补肾阳，以助脾用，“釜底有火，乃得腐熟水谷”，即补肾功以达脾用[24]。

3.3 临床运用 清代叶天士《临证指南医案》在“王氏，髀尻微肿案”提出“暖水脏之阳，培火生土”治法。《古今医案按》记载“八味丸以补土母”治脾虚咳嗽。清代妇科医案专书《花韵楼医案》妇人飧泄案，选用《金匮要略》吴茱萸汤加减，温中补虚兼温肾阳，以更好地恢复脾胃的功能[25]。《顾松园医镜》记载运用济生肾气丸治疗妇人肿胀，“此虚热无火，当益火之源，以生脾土”。马哲河以加减四神丸补命门之火以增强脾胃纳运之力治疗痰饮[26]。沈智理采用益火补土法治疗癌症相关性腹泻取得较好疗效[27]。周智春以二陈汤合四逆汤治疗湿痰阻肺咳嗽，因肾阳亏虚，火不暖土，脾运失常，水液内停，化为痰湿，上干于肺，肺失宣肃，发为咳嗽[10]。

4 其他

4.1 二火论 二火论系指君火、命门火皆对脾胃之运化腐熟起作用，心肾二脏的温煦功能是脾胃正常的基础。

陈士铎《外经微言》曰：“脾土之父母不止一火也”“脾，阴土也；胃，阳土也。阴土逢火则生，阳土必生于君火”，明确提出心肾之阳分补脾胃之阳的观点。《医贯》：“阳明胃土随少阴心火而生，故补胃土者补心火……太阴脾土，随少阳相火而生，故补脾土者补相火。”“火神派”郑钦安亦执此论，《医理真传》：“如中宫不得二火之往来熏蒸，即不能腐熟水谷。”朱步先认为脾土的健运，有赖肾阳的推动，亦有赖心阳的温煦。心阳根于肾阳，二者关系密切。其提出补益肾阳用药有刚柔之异，补心须辨明是心气(阳)偏虚，还是心之气营两虚[14]。两火论的提出与“脾胃分治”有着密切的关系，这种脏腑分理的治疗方法，使治疗更具有针对性。

4.2 脾胃火论 该理论是指益脾胃本脏腑之火，即直补脾阳。俞长荣认为五脏六腑皆有火，脾胃亦不例外。诸脏腑皆体阴而用阳，脾胃在正常生理状态下，必须保持本身的阴阳平衡，方能担负腐熟、转输的职务。如果阴寒内侵，就会遏制脾胃之火，阳气不振，运化因之失职。在这样情况下，应采用辛温药物以振奋脾胃生化之气[11]。郁华也认为益火生土可指代脾胃本脏腑之火[28]。此论从脏腑本身出发，是直接补法的一种。

4.3 益火补土用药说 益火补土用药说，一指临床用药，遂五脏之性，以五味入药，甘温补脾。叶天士“脾为太阴湿土，得阳始运”，其火指温热之品。此论与脾胃本脏火论颇多契合，临床应用无显著特色。另一说指泻心火以实脾土，如《古今医统大全》之“虚则补其母，当于心与小肠中以补脾胃之根蒂也”“甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之”，《本草纲目》之“补心药用炒盐者，心苦虚，以咸补之也。补脾药用炒盐者，虚则补其母，脾乃心之子也”。

陶汉华宗《金匮要略》“助用焦苦”一语，焦苦入心，助脾疏肝，清胃泄火，在“酸甘焦苦合化法”原则指导下，针对病毒性肝炎慢性期出现脾胃虚弱症状，以酸甘药物健脾益气养肝，焦苦药物清热解毒，取得了较好的治疗效果[29]。“泻心火、实脾土”论的形成，与《内外伤辨惑论》中“心火亢盛，而乘其土位”、《医理真传》“心主火而畏火”等理论有密切联系。此论实是《黄帝内经》“壮火食气，少火生气”理论的发挥，亦是以泄为补中医反治法的一种。

5 讨论

明清时期中医学进入发展的鼎盛时期，许多学者在“益火补土”理论上有所创新，如缪希雍、唐容川、喻嘉言、叶天士提出脾“体阴而用阳”，而徐大椿、张景岳对肾“阴中涵阳”形象进行概括，指出相较于心，肾与脾其性更合。而统括临床论述，“君火论”虽理论研究尚有不足，却也与相关临床报道契合；“补心生脾论”虽主次概念不清，却为“益火补土”的双向性提供了依据；“二火论”以壮心火实胃土、温肾阳益脾土最为有效。

益火补土理论作为五行学说阐释脏腑联系的代表，亦应结合现代理论研究，不仅局限于治则、治法的范畴，亦包括生理、病理联系等多个方面。中医学理论体系的发展进步应始终与临床密切结合，在秉承经典的基础上，不断探索创新，对中医学特定概念，赋予新的定义，并反过来指导临床研究。

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