新医改下医院绩效改革的思考

刘东利

摘要：随着新医改进一步的深入和推进，医院薪酬改革也刻不容缓，作为医院薪酬重要组成部分的绩效也面临着新一轮改革大潮。本文针对当前医院绩效管理中存在的问题，重点建立一套健全的“防火墙”体系，以确保新医改政策与医院绩效改革协调统一，保证医院绩效改革的顺利完成。

关键词：新医改；防火墙；绩效改革

一、背景

2017年城市公立医院综合改革实现全覆盖，城市公立医院大面积迎来各项改革新政，特别是药品零差率、不限制处方外流等。与此同时医保制度改革也在紧锣密鼓的进行，至2017年底前改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个，DRGS医保支付结算办法日益兴起，然而医保基金的有限性与民众健康医疗需求的无限性及医院收入的驱动性，三者之间矛盾也将凸显，医院增收将遇到“天花板”。

2017年分级诊疗试点进一步扩大，并加强与医保政策的衔接，这些新政的实施对医院绩效管理必将产生重大影响。同年四部门关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见出台，将医务人员薪酬与药品、卫生材料、检查费、化验费等收入脱钩，医院绩效改革迫在眉睫。

二、公立医院原绩效管理存在的问题

医院绩效因为涉及每位员工的切身利益，因此关注度高且敏感性强，医院绩效核算是一把“双刃剑”，做好了对于调动员工积极性与促进医院管理有重要作用，反之，将会对医院管理产生巨大的负面作用。

（一）当前绩效指标落后——收支结余提成或单项提成

该绩效分配指标是医院普遍采用的传统分配模式，该分配模式过于强调绝对值的增长，引导医务人员盲目追求绝对收入的增长，而忽视收入结构及医疗服务质量的提高，无法体现靠技术服务的医护工作者劳务价值，同时也变相的加重了病人负担，医院公益性降低。新医改下，医院增收遇到了“瓶颈”，该分配方法也不利于公立医院健康可持续发展。

（二）当前绩效管理领导层关注不够，重结果轻过程

公立医院普遍存在权责利不明确的问题，诸多管理层过度关注任期内的业绩，从而重视短期经营结果，而忽视了医院长远可持续发展。另外管理层对绩效管理改革重视不够，认为绩效管理仅仅是算算奖金，与管理层的关系并不大，甚至潜意识还认为收入越高，绩效收入就应该越高。从而导致医院像儿科、病理科、B超室、急诊科等科室医务人员的绩效收入普遍偏低，导致该类科室医务人才的大量流失，不利于此类科室的长远发展。

（三）当前绩效管理宣传工作不到位，员工知晓率低

许多公立医院员工并不知道医院绩效管理的一系列流程，上下级沟通不畅，员工知晓率低，即使知道也只是模棱两可，并不明白绩效管理的重要意义。

医院虽然在绩效管理中开始了绩效考核和以绩效为基础的奖励，但绩效管理的总体水平还不高，主要是体现在业绩目标的设定上，业绩目标设定时并没有征求员工的意见，多劳多得体现的并不充分，员工的满意度也不高。

（四）当前绩效管理所处的不利环境——医院经济赤字压力加大

公立医院大部分医疗收费项目，都由政府统一定价并在一定的幅度内上下浮动，即规定了价格的上限与下限，相当于“计划经济”，而医院的相关消耗性成本（如材料、药品、设备折旧等）大幅度上升，其中人力成本上升最为明显，这些支出却是“市场经济”。因此收入的单一性，支出的多头性，两者矛盾逐渐显现。医院不仅要以医养在（在职），还要以医养退（退休），不仅要以医养教{教学}，还要以医养研（科研），赤字严重。

（五）绩效管理受医保制度影响较大

随着我国社会经济的不断发展，医保制度也在不断完善，新医保政策的推行，使医院增收遇到了“天花板”，在医保按病种分值付费制度基础上，众多公立医院出现超医保定额费用的情况，对于超出的部分，医保机构通常采取的是直接从医院医保收入中扣除，而医院不得不为这项被扣除的医保收入买单。目前大部分医院为了应对此医保政策，对被扣款科室进行了绩效上的控制，医保基金的总额控制迫切要求绩效管理进行改革。

三、新医改下公立医院绩效改革的思考

新医改下绩效改革任重道远，针对上述存在的问题，重点是要建立一套健全的“防火墙”体系，以确保新医改政策与医院绩效改革协调统一，保证医院绩效改革的顺利完成，本文建立了五道防火墙，从五个维度保障医院绩效改革的有效推进。（见图1）

（一）第一道防火墙——建立科学的绩效指标体系

以工作效率（工作量）为核算基础，以医疗质量、中医特色、合理用药、医保（新农合）管理、成本控制和服务质量等主要指标为考核重点，结合医保病种分值、RVRBS （相对价值比率）、护理时数等方法进行核算，建立科学的绩效指标体系。

（二）第二道防火墙——领导层的大力支持

绩效考核具有导向作用，绩效核算同时具有辅导沟通及为决策者提供管理建议的作用，在新形势下，绩效改革迫在眉睫，因此医院领导层对绩效改革应采取积极支持态度，并直接参与绩效改革过程，提供必要的人力，物力支持，保证绩效改革的健康有效开展。

（三）第三道防火墙——自下而上全员参与

绩效管理是一个完整PDCA管理体系，从绩效管理目标的设定，至最终的绩效评价与完善是一个动态的管理过程。（见图2）

而很多人都错误的认为绩效管理只是一个部门的事情，就是算奖金并对科室进行考核扣款。其实绩效管理是全院各科室（部门）自下而上全员参与，充分调动管理者及员工在实现目标过程中的主观能动性，这是一个动态的过程，因此医院应加大绩效管理宣传力度，引导全员参与，提升知晓率。

医院应建立绩效管理机制，使员工从思想上重视医疗服务质量，为了达到绩效管理目标，通过持续开放的沟通过程，形成医院期望的利益与产出并推动员工做出有利于目标达成的行為。医院可以建立基于绩效考核结果的合理薪酬制度，绩效工资占主要部分，而基本底薪占低一些，充分利用薪酬这一激励手段，引导全体员工自下而上为医院绩效管理目标努力。

（四）第四道防火墙——加大政府财政投入

新医改下，取消药品加成，实行药品零差率，改变原有的以药养医的医疗体制。公立医院资金缺口加大，赤字严重，为了公立医院健康可持续发展，这需要政府加大对公立医院财政投入力度，并向中医药倾斜。

（五）第五道防火墙——医保基金保障及超医保基金分担

随着新医保政策的陆续推出，各公立医院应重视医保知识宣传和学习，启动激励机制，加强对外联络，对于当前的医保病种分值结算办法，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，大病重病病种分值高，小病轻病病种分值低，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用，因此医务人员，在考虑病种分值大小的同时，也要保证医保基金可结回费用，医保相关机构在保障医保基金按时足额支付的同时，应指导并监督各公立医院合理控制医保费用，防止医院住院病人超分值而被医保处扣款，从而造成不必要的损失，与此同时医务人员绩效收入也会因医保的扣款而减少。

在医保基金总额控制的基础上，应当建立超医保基金分担机制，超支费用应当由医疗保险机构、参保单位和医院按比例共同分担，而不应由医院全部负担，减轻医院经济压力。另外医疗费用的补偿政策应向大病、重病、疑難病倾斜，加大保障力度。

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