药物“个体差异”，处方“私人定制”

李定国

所谓“私人定制”就是商家根据客户的个人特点和要求，为顾客“量身打造”所要定制的项目，大家最熟悉的是私人定制服装。私人定制服装，就必须根据其身段和“三围”来“量体裁衣”。事实上，医生给患者出具处方也要按照“私人定制”的模式，为患者“量身打造”适合个体特点的药方。因为药物和药效有“个体差异”，因此，拟方遣药就不能千篇一律，而必须“个体化”。

药物有“个体差异”，处方也应“量体裁衣”。有一则老裁缝根据“个体差异”，为官员“论资裁衣”的故事值得借鉴。

话说有位老裁缝在给当官的裁衣服时往往要问来客在官场的“资历”，根据当官时间长短的“个体差异”作参考，以便做出来的服装（以往多系长袍）合身而又得体。按照他的经验，一个人刚提拔当上新官，料他踌躇满志，趾高气扬，走起路来不免挺胸凸肚，给这种人裁衣服应该前长后短；如果一个人做官已有几年，出人头地的新鲜劲已过，意气也稍稍平缓，走起路来也不再昂首挺胸，给这种人裁衣服就应该前后一般长；如果一个人做官已很长时间，而且还想再迁升，他的言行往往就非常谨慎，在上司面前俯首周旋，给这种人做衣服就应该前面短，后面长。

医生根据患者的“个体差异”确定药物的剂量和疗程，跟裁缝“量体裁衣”颇为相似。不同患者对同一种药物的反应存在着量与质的差别，即使患者的年龄、性别和生活条件完全相同，对于同一剂量的同一种药也可有不同反应，这种个体与个体间的差异，称为药物的个体差异。例如，抗高血压药利血平，不同患者的每日需要量为0.125～1.0毫克，相差8倍。

个体差异的3种临床表现形式

个体差异在临床上有3种表现形式，可根据个体差异决定是否采用某一种药物和用量大小。

特异性 有些人对某种药物的反应超出该药物正常的药理反应。同一种药物有些人一接触就出现中毒反应，而对大部分人来说，即使使用说明书里指定范围的最大剂量也不会出现这种反应，这就是特异性反应。典型的有器官移植抗排斥药物，如新山地明或赛斯平，有的肾移植患者服用量比较大，仍然出现慢性排斥反应，有的服用量比较小，却能有效防止慢性排斥反应，因此，该药的个体特异性较为明显。

高敏性 有些人对某些药物的反应比一般人敏感，使用少量就能产生明显的疗效，用量稍大，就会出现中毒反应，临床称之为高敏性。对高敏性的药物，应酌情减量使用。再如，有个别人对青霉素有高敏性，即使在做皮试时使用微小剂量，有时也会引起过敏性休克，甚至死亡。

耐受性 有些人对某些药物的敏感性较低，使用常规剂量时疗效不明显，甚至無效，也不出现副作用，直至用至最大有效量，甚至最小中毒量时，才出现疗效，且机体能耐受。对于具有耐受性的患者，应酌情增量使用这种药物。

其他个体差异

虽说年龄、性别和“病龄”长短不属于“个体差异”的范畴，但是在用药中也要顾及这些“差异”。年龄和性别，看似“群体差异”，但是，同是中老年人也有体壮、体衰之“个体差异”，同是女性则有是否处于经、孕、产期之“个体差异”。某种疾病的“资深患者”与“资浅病例”之用药有所差别，也与上述的按“官龄长短”而“论资裁衣”的例子相似。比如，曾经用过某种药物的“资深患者”，就可询问其以往用该药的效应和有无过敏反应等情况大胆用药，而从未用过该药的新患者就要多加斟酌后再行使用，并在使用中密切观察，以便调整剂量。

有一则“姚御医论治两皇帝”的医案就能说明用药必须关注年龄和体质差异。话说南朝梁武帝萧衍，自己曾经看过一些医书，他生病发热，便自作主张地要服用大黄。太医姚僧垣劝他说：“皇上年事已高，不可轻率服用这种泻下的猛药。”萧衍却说：“张仲景治疗伤寒的许多方剂都用大黄，我怎么就不能用？”他不听姚僧垣劝说而服用了大黄，结果因峻泻而致虚脱，差一点丢了“龙命”。

且说萧衍的儿子萧绎，在萧衍当朝时他是湘东王，后来他平定了侯景的叛乱而继承了皇位，即梁元帝。萧绎常常心腹胀满，时时作痛。他召来诸太医献策，命拟出治疗药方。太医们都知道梁武帝萧衍曾服大黄而致病危的事故，于是皆说治疗皇上之疾宜谨慎投药，不可轻率，宜用平药，可渐宣通。而姚僧垣诊脉后说：“脉洪而实，这是宿食不消，久患积聚，非用大黄不可。”萧绎听从他的意见，服了姚僧垣开的大黄汤药后，果然解除了宿食，久病告愈。元帝问姚僧垣道：“听说你以前不赞成先帝用大黄治病，为何你治我的病却投用大黄呢？”姚僧垣答道：“先帝当时年事已高，体质虚弱，又兼发热，故不宜用泻下药大黄；而皇上现在正是壮年，体质又好，宿食积郁在胸腹已成痼疾，惟有大黄才能攻克顽症。”从两朝皇帝用大黄治病的成败经历，说明治病不能照搬教条，而应根据患者的病情和体质差异来遣方用药，才能达到预期效果。作为患者，遵照医嘱用药也非常重要。

正是由于患者存在“三性”之差异，加上年龄、体质、性别和“病龄”上的某些差异，便给临床用药带来了很大的困难。一个有经验的医生就像一个技术超群的时装剪裁师，不仅要有丰富的医药科技知识，还要有“量体裁衣”的艺术技巧，能恰如其分地按照患者的个体差异，制定出完善而合适的用药方案。开处方前像老裁缝问“官龄”那样，详细询问患者的“用药史”就很有必要。此外，对于那些作用强烈、反应大、安全范围小的药物应特别谨慎使用，一般应从小剂量开始，根据患者的反应逐步调整剂量。对于某些危重症患者，必要时应在用药期间进行血药浓度监测，借以及时调整用药方案，这样既能保证疗效，又可避免中毒。