AngioJet机械血栓清除治疗急性下肢深静脉血栓形成

赵 健，谷 岩，张 晶，杨 森，李晓锋，刘 辉，刘明明，何 菊

急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见病，其主要危害是急性肺栓塞和下肢深静脉血栓后遗症（postthrombosis syndrome，PTS），在住院患者的发病率可高达10%～20%[1]，而致死性PE约占DVT患者的5%～10%，已成为住院患者中仅次于心肌梗死和脑卒中的死亡原因[2]。导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis,CDT）是将溶栓药物直接持续泵入血栓中，能较快溶解血栓，在临床中已得到广泛应用。随着介入技术及新型器械的进展，AngioJet机械血栓清除装置为下肢DVT的治疗提供了新的器材选择[3]，对于急性DVT可及早清除血栓、开通血管，愈发受到重视。本研究回顾性分析2015年2月—2016年5月天津市第一中心医院79例DVT患者的临床资料，对AngioJet的疗效及安全性等进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本组79例DVT患者，均通过下肢血管彩超或下肢深静脉造影确诊，全部为混合型血栓，按治疗方法不同分为AngioJet组42例，CDT组37例，均有患肢肿胀，无肺栓塞症状。入院时两组患者在一般资料方面经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料

1.2 下腔静脉滤器植入 经患足留置针行深静脉顺行造影，明确血栓情况。经健侧股静脉穿刺，于肾静脉开口下方植入下腔静脉滤器。共植入先健临时滤器24例，Cook可回收滤器36例，贝朗永久滤器19例。

1.3 手术方法 79例均在收入院1～3 d内手术。AngioJet组4例经胫后静脉，38例经腘静脉；CDT组2例经小隐静脉，2例经胫后静脉，33例经腘静脉。术中全身肝素化，将导丝送至下腔静脉，造影确认滤器内无血栓。AngioJet组沿导丝将AngioJet导管至血栓的近心端，应用喷射模式，在血栓内喷射尿激酶20～30万U。20 min后，应用吸栓模式清除血栓，将导管以2 mm/s逐步进行血栓清除，直至造影证实血栓基本清除并确认滤器有无拦截血栓。抽吸总时间控制在430 s以内。CDT组导丝通过血栓病变，置入溶栓导管。每日泵入尿激酶50～80万U，根据凝血功能、有无出血情况调整尿激酶用量。平均溶栓时间3～7 d。拔管时造影，确认残余血栓情况及滤器内有无拦截血栓。如术中发现髂静脉狭窄或闭塞，行球囊扩张。对于残余狭窄大于50%，造影仍有血流淤滞者，行支架植入术。AngioJet组30例植入临时滤器，12例植入永久滤器，其中4例术中滤器拦截血栓，AngioJet吸栓后3例临时滤器均顺利取出。术中20例行AngioJet机械血栓清除后，发现髂静脉狭窄并行髂静脉球囊扩张，15例扩张后残存狭窄＞50%，共植入支架22枚（Wallstent 13枚，E-Luminexx 9枚 ）。CDT组27例植入临时滤器，10例植入永久滤器，其中3例术中滤器拦截血栓，1例溶栓后残余血栓较大未取出滤器，2例临时滤器顺利取出。术中12例溶栓后发现髂静脉狭窄并行髂静脉球囊扩张，10例扩张后残存狭窄＞50%，共植入支架13枚（Wallstent 9枚，E-Luminexx 4枚 ）。

1.4 术后处理 术后均予抗凝治疗。对于无诱因DVT，术后予12 个月的抗凝治疗[4]。对于一过性原因DVT，给予6 个月的抗凝治疗。检测凝血功能，应用华法林时维持国际标准化凝血酶原时间2～3左右。同时患肢穿弹力袜至少半年。

1.5 疗效评价 (1)测量术前及手术后第1天健患肢大腿（膝上15 cm）、小腿（膝下15 cm）周径。(2)尿激酶使用量及并发症发生。(3)随访症状及体征，复查下肢血管彩超。依据Villalta 评分标准[5]将PTS分为四级：正常为0～4分，当Villalta评分≥5分时，可以诊断为PTS；轻度为5～9分；中度为10～14分；重度Villalta评分≥15分，或出现静脉性溃疡。

1.6 统计学处理 采用SPSS19. 0软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 79例均成功穿刺。AngioJet组血栓抽吸时间（330±65） s，尿激酶用量（25±5）万U。术后35例出现一过性血尿，均24 h内消失。1例出现一过性肾功能不全，1例术中喷注尿激酶后出现寒颤，予地塞米松治疗后好转。无出血发生。3例术中出现心慌不适，停止血栓清除后症状消失。CDT组平均溶栓时间（4±2.4） d，尿激酶总用量（246±125）万U。溶栓过程中4例出现血尿，1例出现消化道出血，1例出现耳部出血，对症处理后好转。1例应用低分子肝素期间发生肝素诱导的血小板抵抗，改用利伐沙班1周后血小板恢复正常。两组均无脑出血及肺栓塞等发生。治疗前后AngioJet组及CDT组健患侧大小腿周径差差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗前AngioJet组、CDT组健患侧大小腿周径差差异无统计学意义 (P＞0.05)，治疗后差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后健患侧大腿和小腿周径差比较（cm，）

表2 两组患者治疗前后健患侧大腿和小腿周径差比较（cm，）

治疗前治疗后大腿周径差 小腿周径差 大腿周径差 小腿周径差AngioJet组 5.6±1.8 4.2±1.8 1.8±1.5 1.7±1.2 CDT 组 5.4±2.3 4.1±2.0 2.7±1.7 2.6±1.4 t值 0.56 -2.3 -2.4 -3.0 P值 0.57 0.82 0.01 0.003

2.2 随访 术后随访24～28个月，平均(25.6±1.5)个月。两组随访率均90%。AngioJet组 1例术后1个月血栓复发再入院，确诊前列腺癌。2例出现轻度血栓后遗症。CDT组1例术后2周自行停用抗凝药物，血栓复发。3例出现轻度血栓后遗症，2例出现中度血栓后遗症。AngioJet组、CDT组于术后1年及2年，依Villalta 评分原则进行评分，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者出院后1年、2年Villalta评分比较（）

1年2年AngioJet组 3.1±1.5 3.3±1.7 CDT 组 4.7±2.6 4.9±3.0 t值 -3.2 -2.66 P值 0.002 0.009

3 讨论

急性下肢DVT即使早期持续规范抗凝治疗，仍有20%～50%出现PTS[6]。在抗凝基础上，尽早开通血流，能有效保护深静脉瓣膜，降低PTS的发生[7]。目前常用的腔内治疗方法为CDT及机械血栓清除(包括AngioJet等)。CDT能将溶栓药物直接持续泵入血栓中，能较快溶解血栓，缓解肿胀，其溶栓效果临床应用较为确切，与抗凝治疗相比，在减少PTS发生中效果显著，但可能增加2倍出血的可能，3倍颅内出血的风险，1.5倍PE的风险[8]。

AngioJet机械血栓清除可减少溶栓药物使用量、治疗时间及手术次数，同时在血栓清除及预防PTS发生方面效果等同甚至优于CDT治疗，在临床应用日益广泛[10-11]。本组患者均成功穿刺，并行AngioJet机械血栓清除，下肢肿胀均得到明显缓解，吸栓后造影血栓完全清除患者高达83%。有效性与文献报道效果类似[12]。Rao等[13]认为，对存在持续溶栓禁忌的患者，机械血栓清除可迅速清除血栓，恢复血流，治疗安全有效。AngioJet组1例为1个月内胃肠手术后，1例为3周内骨盆骨折，均应用尿激酶25×105U，术后均无大出血。AngioJet机械血栓清除系统在溶栓药物喷射和抽吸过程中，基于伯努利原理，驱动泵产生高压高速的水流冲击，存在有碎解的血栓脱落肺栓塞的风险[14]。本组研究中，对于急性DVT患者，在AngioJet治疗前均行下腔静脉滤器植入预防肺栓塞，其中4例行PMT后发现滤器内拦截血栓，围手术期内无肺栓塞发生。AngioJet清除血栓，导致大量红细胞破坏，释放的血红蛋白经肾脏排泄出现血红蛋白尿，控制抽吸时间可减少红细胞破坏。本组患者平均吸栓时间（330±65） s，均予术前及术后水化、碱化尿液等治疗。其中35例出现血尿，均于24 h内消失。1例轻度肾功能不全，1周后复查肌酐恢复正常。3例行静脉血栓清除时出现心慌、心悸不适，考虑高速流体动力冲击血管壁刺激所致，停止操作后症状均消失。对于一过性心慌不适可耐受者，可行间断抽吸完成手术。本组髂股静脉血栓经AngioJet血栓清除及CDT后，常会发现髂静脉受压导致的Cockett综合征，遂行髂静脉球囊扩张，即时造影可恢复髂静脉血流通畅。但静脉壁薄缺乏弹性，单纯球囊扩张难以使静脉管腔保持开通状态，DVT复发率较高（47%～73%）[15]。支架植入治疗髂静脉通畅高，可有效预防DVT复发，降低PTS发生率[16]。本研究中共25例患者植入支架，随访期间髂静脉支架通常率100%，仅1例轻度PTS患者，无DVT再发。

AngioJet机械血栓清除治疗下肢急性DVT，可迅速清除血栓，恢复血流，挽救静脉瓣膜功能。术前行下腔静脉滤器可有效预防肺栓塞，其安全性高，并发症少。近中期内可有效预防下肢深静脉血栓后遗症的发生，远期效果有待进一步随访及大宗病例观察。