“培土制水”法治疗老年跟骨骨刺疗效分析

贾 川，瞿玉兴，谢子康，彭立波，裴 杰

跟骨骨刺是跟骨骨质异常增生形成的结果，属中医“痹证”[1]的范畴，内经中称为“踵痛”，又名“跟痛症”。老年人高发，常伴有严重平足畸形，足跟底部疼痛，晨起时症状较重[2]。现代医学认为，跖筋膜炎是引起本病最主要的因素[3]，发病原因还包括足底跖筋膜炎、跟骨脂肪垫病变、足底神经卡压、跟骨高压症、跟骨应力骨折等[4]。祖国医学认为，跟骨骨刺源于患者年老体弱或劳力日久，导致肾主骨生髓及五行制化中土克水，即脾制肾的功能障碍，肾虚则骨衰 ,脾虚则失制，进而引起“髓溢病”[5]。《古今名医方论》云：“水之所制者脾，水之所行者肾也。”《素问集注》言：“肾主水，而制于脾土，故脾为肾之主。”基于上述“培土制水”的理论基础，选取常州市中医医院2015年6月—2017年6月收治的跟痛症病人共60例，进行内治联合外治的临床研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共60例，男27例，女33例；年龄60～80岁，平均（67.5±10.9）岁。左侧32例，右侧28例。均诉足底根部疼痛，步行及久站后加剧，局部有压痛，严重影响日常生活。行患足正位及斜位X片和MRI检查。采用随机数字表法分为试验组及对照组各30例。均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准，且均无药品过敏者；无皮肤缺损或皮肤病患者；无合并有其他严重器质性疾病；无跟骨骨折，骨肿瘤、骨结核、距骨坏死等足踝病变者；无拒绝口服中药及对中药有过度胃肠反应者。两组一般资料比较无差异，见表1。

表1 两组患者基本信息比较（，n）

表1 两组患者基本信息比较（，n）

组别 年龄（岁） 性别（男/女） 体重指数BMI（kg/m2） 左右分布（左/右）试验组（28 例） 66.5±10.4 10/18 25.1±4.3 17/11对照组（28 例） 68.5±11.1 14/14 26.2±4.5 12/16 χ2/t值 0.57 2.00 0.77 2.00 P 值 P＞0.25 P=0.157 P＞0.1 P=0.157

1.2 治疗方法 （1）试验组：内治法组方:白术20 g（若出现便秘，酌情减量），党参15 g，茯苓10 g，莲子10 g，甘草3 g，熟地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，川芎10 g，桃仁5 g，红花5 g。水煎温服，早晚各1剂。10 d为一疗程。外治法组方：白术100 g[6]，威灵仙20 g[7]，加食醋1000 mL，水2000 mL。煎煮20～30 min，过滤药渣，取其药液不少于800 mL。加温水适量，将患脚泡入药液中，确保水面高出踝部5 cm以上。每次浸泡30 min。治疗期间嘱避免负重、久站久行及剧烈运动，停用消炎止痛类药物及其他治疗。10 d后进行随访记录，以后每月进行随访1次。

（2）对照组。口服塞来昔布0.2 g，起始剂量2次/d，2片/次，餐后服。症状明显缓解后调整为1次/d，1片/次。出现慢性胃炎及胃溃疡等症状时，立即停药。治疗期间嘱避免负重、久站久行及剧烈运动。随访记录同上。

1.3 疗效评价 VAS评分进行0～10疼痛程度评价。JSSF功能评分运动项目[8]包括疼痛（40）、功能（50）及对线（10），总计100分。FADI评分项目[9]包括跑步（4）、跳跃（4）、着陆（4）、静蹲（4）、急停、外侧运动（4）、低强度运动（4）、一般技巧性活动（4），参与体育运动（4）[10]，评分标准至100分。

1.4 统计分析 所有数据均采用SPSS20.0进行统计学分析，两组VAS评分、JSSF评分及FADI评分均用（）表示，交互作用的比较用F检验，统计学信度取P＜0.05。

2 结果

2.1 一般情况 60例中56例完成超过2个月随访，随访率93.3%。随访不足2个月者两组各2例剔除。

2.2 观察指标 治疗10 d后，试验组、对照组VAS评分较治疗前并未明显改善（P＞0.05）。两组治疗1个月、2个月后的VAS评分较治疗前均明显改善（P＜0.05）。两组治疗后10 d、1个月及2个月后的JSSF评分、FADI评分均较治疗前均明显改善（P＜0.05）。但两组间在治疗前、治疗后10 d、1个月及2个月后的VAS评分、JSSF评分及FADI评分的差异无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 各治疗时间段两组患者VAS评分、JSSF评分及评分对比（）

表2 各治疗时间段两组患者VAS评分、JSSF评分及评分对比（）

评分项目 组别 治疗前 治疗10 d 治疗1个月 治疗2个月VAS评分 试验组 7.1±1.6 6.6±1.4 5.1±1.0 3.3±0.6对照组 7.2±1.6 6.3±1.4 4.9±0.9 3.1±0.6 F组间 1.635 P组间 0.136 F时间 13.509 P时间 0.000 F交互 19.642 P交互 0.000 JSSF评分 试验组 32.4±10.4 41.1±12.3 51.6±13.4 70.4±16.3对照组 33.4±9.6 42.1±13.1 52.2±13.3 69.7±15.8 F组间 0.253 P组间 0.798 F时间 12.678 P时间 0.000 F交互 17.559 P交互 0.000 FADI评分 试验组 36.7±12.3 56.8±14.1 68.3±15.2 82.4±16.6对照组 37.9±11.9 55.7±13.6 69.7±14.9 81.1±15.8 F组间 0.384 P组间 0.760 F时间 15.320 P时间 0.000 F交互 18.264 P交互 0.000

2.3 不良反应 试验组有3例出现便秘，调整口服煎剂中白术剂量，症状消失。未出现皮肤过敏、过度胃肠反应等不适。对照组5例出现胃痛、反酸、胃胀等胃黏膜损伤症状，予以调整计量后缓解，或剔除本试验。

3 讨论

3.1 “培土制水”理论 肾属水，脾属土，五行之中，土能克水，则脾的功能正常可约束骨的不规则生长。肾藏精，主骨生髓,为先天之本。《诸病源侯论》指出,足跟痛是肾的功能衰退导致。《甲乙经十二经脉络脉支别》则指出，肾脏功能的减退会出现“足下热而痛”的症状。骨与髓，异名而同类[11]。肾为水脏,亦主封藏。肾气充足则精髓化生有源，骨骼强健；肾气足可约束骨髓不使之发生髓溢。反之，肾精不足，精不能生髓，则骨失所养，见身疼无力或骨脆易折等症[12]。对骨髓的约束功能减退，而致髓溢、骨刺等。

脾为后天之本，气血生化之源。《灵枢·阴阳二十五人》云：……气少血多，则踵跟空，血气皆少，则善转筋踵下痛。《甲乙经·阴阳二十五人形性血气不同》云：……气少血多则瘦，跟空。脾气健运，一身之气化化生有源，气足而固摄有权，而不致外逸。若脾失健运，气虚而固摄乏力[13]。脾失治，则脾土的统驭功能减退，进而髓溢，缓致骨刺。

又脾主运化,为气机升降之枢纽；脾主统血，使血行脉内。脾不化湿,津液失布，水湿内停。脾不统血，则血出脉外，形成瘀血等病理产物。正气不足,脏腑虚弱,复为上述病理产物的共同作用而致筋骨受损，气血瘀阻而发病。

3.2 现代医学对跟骨骨刺的认识 跟骨骨刺的发病率在老年人中高达15%～20%[14]。主要病因病因包括久站、负重以及肥胖等[15]，以局部疼痛为主要症状[16]。通过跟骨骨刺切除、跖腱膜松解或者跟骨钻孔减压[17]等手术后，跖腱膜炎及疼痛症状都会有显著的改善[18]。相关学者根据骨刺的长度，对跟骨痛进行了分型[19]。早年毛宾尧[20]的统计结果显示，跟痛症患者跟骨骨刺的出现率仅有约50%，认为跟骨骨刺与跟痛症并无绝对相关性。刘鹏军等[21]提出，骨刺和跖腱膜炎的位置与疼痛有明显的关系，且P物质浓度与跖腱膜炎有直接关系。并据此提出新的分型及治疗方式。

陈青[22]及吴立军等[23]在跖腱膜炎观点的基础上，分别从解剖和力学方面阐述其疼痛来源。前者认为跖趾关节反复屈伸，跖腱膜受到反复牵拉刺激，诱发了无菌性炎症，导致了疼痛。后者认为足底腱膜超负荷持续牵拉诱发了局部的无菌性炎症，引起疼痛。治疗上Urovitz等[24]提出了阶梯式的治疗方案：（1）早期以口服非甾体类抗炎药为主，部分患者可予跟腱牵拉功能锻炼和矫形器治疗。（2）中期可行局部糖皮质激素封闭治疗。（3）晚期可行手术治疗等外科干预方法。本研究以对照组口服非甾体类塞来昔布为参照，源于此为临床最常用的治疗手段，无创，无需住院，与中药治疗最具有可比性。

3.3 疗效评价 本组患者中，疗效基本于1个月后开始显著，与Marafko[25]报道的经内镜腱膜切断术大多数病人症状消失的时间以及程迅生等[26]报道的在B超引导下经皮跖腱膜切断术最佳疗效的时间相近。绝大多数患者于治疗12周后症状明显缓解，与Marafko报道的9.6周疼痛缓解平均时间相比并无明显优势，但其胜在无创、价廉、无感染风险，亦可获得更好的治疗初期生存质量。此方以参苓白术汤为基础健脾益气，调理脾胃，充分培土。辅以滋补肝肾之熟地、山药、山茱萸，补固肾气，使封藏有司，骨髓约束，而不外溢。佐以川芎、桃仁、红花活血止痛、散结消肿，改善短期疼痛。上述各药，共奏“培土制水”，散结止痛之效。外治方中重用白术，为君药，健脾益气、燥湿利水；辅以威灵仙祛风除湿、通络止痛，加强消骨刺之力；食醋为引药，可加强上述两药之功效，又可散瘀消积，缓急止痛。

与局部注射激素的治疗手段相比，“培土制水”疗法避免了腱膜断裂[27]等严重并发症的风险。长期随访发现，其足底腱膜断裂的风险高达36%，其腱膜断裂后的进一步治疗也变得棘手。尽管局部注射激素疗法短期疗效明显，但其长期疗效并不令人满意[28]。与小针刀疗法或小针刀联合艾灸疗法相比，小针刀因其操作过程中产生的疼痛使多数患者望而却步。“培土制水”法内服结合外治，治疗方法方便简单，无痛无创，能够在家自行处理，得到患者的好评。

3.4 本研究的局限 中医疗效的关键在于“辨证论治”。梁红艳[29]将跟痛症分为湿热阻滞型、湿邪重着型、湿热阻滞型、痰疲阻滞型、气血亏虚型、肝肾阴虚型。此分型较为全面，但并没有一种证型完全对应“培土制水”这种治法，应包含在气血亏虚或肝肾阴虚之中。“培土制水”从五行制化入手，主要对于脾虚失固，生化乏源以及肾失封藏，精髓外溢等虚症疗效显著。临床中也应以中医辨证论治思想为指导，不可以偏概全，见病遣方。本组治疗中也以健脾补肾为主，更辅以化瘀止痛、行气活血类药，取其急则治其标之意，更用以改善此法近期疗效不显著的缺陷。

“培土制水”法内治联合外治法治疗跟骨骨刺，近期效果并不突出，但其具有与口服非甾体类药物相似疗效，是一种有效的治疗手段。