直肠癌新辅助化疗前后血清肿瘤异常蛋白和癌胚抗原水平变化

郗昌磊，龚治林，周启昌，于 杰，叶 辉，曹龙磊，王沛云

直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，发生在齿状线至直肠乙状结肠交界处之间，病因尚未明确，预后效果不佳且病死率较高[1-2]。新辅助化疗可有效缓解癌细胞转移，但仍有部分患者对化疗不敏感，导致化疗效果不佳。因此，如何早期评估化疗效果并对预后进行评估具有重要意义[3]。血清肿瘤异常蛋白（tumor abnormal protein，TAP）、 癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA）是临床上常见的肿瘤标记物，且多数研究报道，两者与肿瘤的发生及预后有关，但关于二者在评估直肠癌新辅助化疗疗效中的应用较少[4-5]。本研究回顾性选取2013年6月—2017年6月荆州市中心医院收治的新辅助化疗直肠癌患者120例，同期选取健康人员120例，通过检测其TAP、CEA水平，探讨两者在直肠癌新辅助化疗前后水平变化及其与疗效的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共100例，男55例，女45例。年龄23～80岁，平均（52.6±14.6）岁。肿瘤TNM分期，II期25例，III期47例，IV期28例。纳入标准：（1）经临床症状、实验室、影像学等检查证实为直肠癌[6]；（2）无精神病病史；（3）1个月前无其他抗肿瘤治疗；（4）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠及哺乳特殊人群；（2）体质过敏者；（3）有心、肝、肾等严重性疾病；（4）拒绝或终止本次研究者。本研究已经医院伦理委员会审批。同期选取健康人员100例，男56例，女44例。年龄22～79岁，平均（52.1±14.3）岁。两组性别、年龄等比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 辅助化疗方案 在患者知情的情况下接受FolFox-6方案化疗，即奥沙利铂（Oxaliplatin）135 mg/m2静滴3 h，亚叶酸钙（CF）200 mg/m2静滴2 h，5-氟尿嘧啶（5-Fu）400 mg/m2静注，最后予5-Fu 2400～3600 mg/m2加入Baxter泵中48 h持续静滴。预防性使用减轻化疗毒副作用药物，如中枢性止吐药、护肝药、增强机体免疫力药物。化疗后复查血常规、肝功能、肾功能等生化常规检查无异常且无明显化疗不良反应。

1.2.2 检测方法 所有直肠癌患者于化疗前后及健康人员抽取早晨上臂空腹静脉血6 mL，置入无菌试管。分离血清（3000 r/min，12 min，离心半径8.5 cm），取上清液，采用放射免疫法检测血清CEA，试剂盒购自上海恪敏生物科技有限公司。同时，TAP采用其专用的计算机TAP检测系统检测，即直肠癌患者于化疗前后及健康人员食指末端梢取25 µL血，置于两片涂片上，风干后利用TAP检测试剂，均匀间隔相同滴入两片涂片上，加凝聚助剂干燥，做成血液标本，即表面有圆形斑点。利用生物显微镜、摄像机图像传感器、计算机TAP检测系统，进行观察和检测TAP聚物面积。TAP检测仪及其配套凝聚助剂、图文系统、软件分析系统等均购自上海信裕生物科技有限公司。

1.3 指标观察和标准 统计分析所有研究对象TAP、CEA水平和化疗情况。化疗疗效标准参照世界卫生组织实体瘤评价标准[7-8]。（1）完全缓解

（complete remission，CR）：肿瘤完全消失且无新病灶出现，持续≥1个月；（2）部分缓解（partial remission，PR）：肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积缩小≥50%并持续≥1个月，且其他病变无进行性加重；（3）稳定（stable disease，SD）：肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积缩小＜50%，或增大≤25%；（4）进展（progression disease, PD）：肿瘤最大直径和最大垂直直径乘积增大＞25%，其中CR、PR为有效，PD、SD为无效。

1.4 统计学数据处理 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，对计数资料比较以（%）表示采用χ2检验，对计量资料比较以（均数±标准差）表示采用t检验，对多组资料采用重复测量方差分析F检验，对TAP、CEA下降百分比评估直肠癌新辅助化疗有效性的效能采用ROC曲线分析，TAP联合CEA下降百分比评估直肠癌新辅助化疗有效性的效能为TAP或CEA下降百分比任一确诊即为确诊，两组曲线下面积差异采用Z检验比较，在P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清TAP、CEA水平 直肠癌患者血清TAP、CEA水平明显高于健康人员（P＜0.05）。见表1。

表1 不同对象的血清TAP和CEA水平比较（）

表1 不同对象的血清TAP和CEA水平比较（）

n TAP（μm2） CEA（ng/mL）直肠癌患者 100 175.21±25.42 35.65±4.23健康人员 100 75.45±9.98 1.26±0.34 t值 62.215 55.452 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 直肠癌不同疗效患者血清TAP和CEA水平直肠癌患者新辅助化疗后，CR 20例（20.0%）、PR 66例（66.0%）、SD 10例（10.0%）、PD 4例（4.0%）。TAP、CEA水平及下降百分比方面，CR和PR患者化疗后较化疗前显著下降，PD患者化疗后较化疗前均明显上升（P＜0.05）；SD患者化疗后较化疗前下降（P＞0.05）。见表2、表3。

表2 直肠癌新辅助化疗后不同疗效患者血清TAP水平变化比较（）

表2 直肠癌新辅助化疗后不同疗效患者血清TAP水平变化比较（）

组别 n 化疗前TAP（μm2） 化疗后TAP（μm2） 下降百分比（%）CR 20 175.12±24.32 133.12±14.22 34.45±4.25 PR 66 179.52±25.53 145.22±17.77 27.34±4.21 SD 10 176.27±26.55 165.51±23.37 4.12±0.23 PD 4 171.56±26.87 213.21±29.64 –45.55±5.64 F值 1.154 31.542 36.357 P值 0.103 ＜0.001 ＜0.001

表3 直肠癌新辅助化疗后不同疗效患者血CEA水平变化比较（）

表3 直肠癌新辅助化疗后不同疗效患者血CEA水平变化比较（）

组别 n 化疗前CEA（ng/mL） 化疗后CEA（ng/mL） 下降百分比（%）CR 20 38.21±7.82 10.34±2.42 60.12±3.66 PR 66 39.12±7.92 16.75±3.02 33.14±3.24 SD 10 37.04±7.73 33.26±7.34 4.04±0.35 PD 4 35.75±7.88 46.64±5.12 –9.78±1.89 F值 1.873 37.446 42.968 P值 0.076 ＜0.001 ＜0.001

2.3 直肠癌新辅助化疗有效性的效能分析 ROC曲线分析结果显示，在评估直肠癌新辅助化疗有效性的敏感度、特异度、准确度、ROC方面，TAP以＞18%为临界值时为93.0%（80/86），71.4%（10/14），90.0%（90/100），0.712，CEA 以 ＞27%为临界值时为91.9%（79/86），71.4%（10/14），89.0%（89/100），0.734，二者联合时为 98.8%（85/86），92.9%（13/14），98.0%（98/100），0.904。二者联合时明显高于二者单独时（P＜0.05）。二者单独时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1和表4。

图1 不同方法评估直肠癌新辅助化疗有效性的ROC曲线分析

表4 不同方法评估直肠癌新辅助化疗有效性的效能比较（n=100）

3 讨论

直肠癌是我国高发的消化系统恶性肿瘤之一，发病机制复杂，早期临床无明显症状，中晚期可表现为血便、脓血便、里急后重等，易破坏正常组织与器官，病死率高居恶性肿瘤第3位。随着近年来生活节奏的变化和环境因素的影响，该发病率有明显上升的趋势，且趋向年轻化。故如何诊断性地预防并及时治疗直肠癌，具有重要的临床意义[9-10]。

有研究显示，新辅助化疗作为一种较为有效的化疗方式已广泛应用于各种癌症的治疗中，并成为围手术期治疗的重要辅助手段，可有效地抑制缩小肿瘤体积和降低临床分期增加手术切除率，此与董红兵等[11]的研究报道说法一致。但由于癌细胞的异常增殖和快速转移，且部分患者的体质不适用化疗手段，导致其疗效欠佳，使病情进一步恶化。随着近年来对肿瘤的医学技术不断的攻克和综合治疗理念的强化，肿瘤标志物作为一种特征性存在于恶性肿瘤细胞已被多数研究指出，其在机体内的水平与恶性肿瘤的发生、发展有关，有利于评估患者治疗后的疾病转归[12-13]。

CEA是人类胚胎抗原特异性决定簇的酸性糖蛋白，可反映多种恶性肿瘤的存在，对肿瘤的疗效判断、病情发展是一个较好的肿瘤标志物[14]。同时，在直肠正常细胞开始恶化癌细胞的过程，细胞膜表面的聚糖结构发生异常，导致N-链聚糖分支的增加从而引起TAP大量释放至体液中，临床上作为诊断直肠癌病变的重要肿瘤标志物，其需采用其专用的检测系统进行检测[15-16]。故两者均可作为直肠癌等肿瘤的标志物。

本研究通过检测直肠癌患者和健康人员血清TAP、CEA水平并分析两者水平与化疗疗效的关系，结果发现，直肠癌患者血清TAP、CEA水平明显高于健康人员，表明血清TAP、CEA与直肠癌的病理发展有密切关系。这有可能直肠癌细胞会对其周围组织进行渗透和分化，尤其对内胚层细胞深度浸润，导致细胞的糖基化修饰酶失活，进一步引发细胞表面的糖类结构异常，造成异常糖链蛋白合成增加，促使血清CEA、TAP急剧增加并大量分泌至血浆中。这与Zhang等[17]的研究结论基本一致。提示血清TAP、CEA水平可作为直肠癌病理发展的参考对象。同时，本研究中直肠癌患者新辅助化疗后，有20例（20.00%）CR、66例（66.0%）PR、10例（10.0%）SD、4例（4.0%）PD，与连文等[18]的研究结果相同。表明化疗有效抑制了直肠癌患者肿瘤细胞的发展恶化，但仍有部分患者对化疗不敏感而导致疗效欠佳。同时，在TAP、CEA水平下降比方面，CR和PR患者化疗后较化疗前显著下降，PD患者化疗后较化疗前均明显上升，SD患者化疗后较化疗前下降，而Kiyosumi等[19]的研究也提示在晚期宫颈癌中实施同步放化疗能够有效提高其预后，提示放化疗可改善癌症患者的病情及降低血清TAP、CEA水平。其机制可能是在化疗有效的患者中，其对新辅助化疗较为敏感，使化疗能够有效地杀死或抑制直肠癌细胞，使肿瘤组织缩小，促使了正常细胞自我调节，改善了机体部分糖基化修饰酶及糖类结构，从而降低了患者的TAP、CEA水平。而在化疗无效患者中，可能由于其对化疗不敏感或机体的抵抗机制，而难以有效抑制肿瘤细胞的发展恶化，提示化疗方法并不能对所有患者起作用，从而使肿瘤能够持续刺激机体产生TAP、CEA并持续释放至血浆中，表现为血清TAP、CEA水平较高。此外，ROC曲线分析结果显示，在评估直肠癌新辅助化疗有效性的敏感度、特异度、准确度、曲线下面积方面，TAP以＞18%为临界值时 为 93.0%、71.4%、90.0%、0.712，CEA 以＞27%为临界值时91.9%、71.4%、89.0%、0.734，二者单独时比较基本相同。进一步表明，检测血清TAP、CEA水平变化可作为评估直肠癌化疗疗效的重要指标。与王东昕等[20]的研究结论一致。且TAP、CEA联合评估直肠癌新辅助化疗有效性的敏感度、特异度、准确度、曲线下面积时为98.8%、92.9%、98.0%、0.904，二者联合时明显高于二者单独时，表明TAP、CEA联合评估具有具有较佳的评估效能。原因有可能是，TAP、CEA单独评估时，易受多种因素影响，难以准确有效地评估肿瘤功能或活性变化。因此应对在化疗后两者一同检测为佳，以更有效地评估患者的病情转归情况。若患者化疗后两者水平未出现下降，则提示应寻求其他有效的治疗方法以预防病情恶化。

本研究仍存在一定的局限性，如直肠癌的发病机制复杂，且TAP、CEA的产生可能受其他未知因素影响，若能增加其他肿瘤标记物或能更早提示化疗效果，而且本次研究样本量少，不能完全代表所有病例的实际情况。但直肠癌患者血清TAP、CEA水平在化疗前后异常变化，检测其水平变化可作为评估其新辅助化疗疗效的重要指标，且二者联合检测时具有更佳的评估效能。尤其是对化疗后二者水平未出现下降者，提示新辅助化疗可能对该患者治疗无效，应给予重视及相应的治疗措施，以确保患者的治疗疗效。