创面氧疗联合负压封闭引流技术治疗1例气性坏疽

黄熠东，常文凯，李 刚，秦迎泽，武永辉

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种罕见的暴发性坏死性感染，据文献报道[1]气性坏疽感染的总病死率约为25%，若不经治疗，病死率达100%。此病发展迅速，如果不及时处理，患者常丧失肢体，甚至死亡，因此早期诊断和积极治疗是保留伤肢和挽救生命的关键。

临床资料

1一般资料患者男性，33岁，道路交通事故致右下肢毁损伤，急诊在全麻下行右股骨中远1/3截肢术，术中生理盐水、过氧化氢、碘伏反复冲洗创面(冲洗量约3 000mL)。术后3h，患者诉右下肢残端胀痛，查体：右下肢残端皮肤可见约3cm×4cm淤斑，肢体稍肿胀。术后5h，患者右下肢残端疼痛加剧，出现脉搏细速、表情淡漠、烦躁不安等休克症状，但体温正常。打开敷料见伤口周围皮肤呈紫黑色，约10cm×15cm，肿胀明显，压痛(+)，挤压伤口周围组织有气体溢出，残端可触及捻发音(图1a)，取伤口分泌物培养[2d后结果回报：厌氧菌(+)、索氏梭菌(+++)]，确诊为气性坏疽。

2治疗方法急诊手术探查(伤后18h)见：右下肢残端内肌肉大量坏死、液化，呈砖红色改变，恶臭，电刀刺激无反应，深层肌间隙可见气泡溢出(图1b)，行右下肢残端扩创、开放性截肢术，术后使用两种抗生素联合抗炎[注射用哌拉西林舒巴坦3.75g Q8h(瑞阳制药有限公司)用量：成人每次2.5g或5g，即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g]，每12h 1次。严重或难治性感染，每次2.5g或5g(即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g，每8h 1次)、 奥硝唑氯化钠注射液250mL Q12h(四川科伦药业股份有限公司,250mL:0.5g治疗厌氧菌引起的感染用量，成人起始剂量为0.5～1g，每12h静滴0.5g)、营养支持等治疗。患者感染难以控制并扩散，大量肌肉坏死，伤口恶臭，患侧臀部及髂腰部可触及捻发音，睾丸中度肿胀(图1c)。再次在全麻下行右下肢残端扩创、开放性截肢、负压封闭引流(VSD)安置术(伤后7d)，术中彻底清除失活和坏死组织，直至正常的皮下筋膜和肌肉，短缩股骨，VSD敷料填塞肌间隙、覆盖创面，并于肌间隙留置氧导管。术后创面持续VSD负压吸引，氧导管1.0L/min持续低流量给氧(图1d)，并继续使用两种抗生素联合抗炎、营养支持等治疗。3d后(伤后10d)同样方法扩创、更换一次VSD吸引装置，继续氧导管1.0L/min持续低流量给氧，术后患者感染得到有效控制，体温、心率恢复正常，白细胞计数较前降低。术后1周(伤后18d)，患者感染已控制，连续3次厌氧菌培养为阴性，右下肢残端创面逐步缩小至3cm×10cm。1周后拆除VSD吸引装置后，医用皮肤缝合器牵拉残端皮缘(图1e)。

3结果伤后40d随访患者，伤口已痊愈(图1f)。伤后8个月随访，右下肢残端愈合良好，患者已恢复日常起居生活。

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讨 论

气性坏疽是由革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌所引起的一种以肌组织坏死为特征的急性特异性感染[1]。梭状芽孢杆菌广泛分布于废弃物、土壤、植被及哺乳动物胃肠道中，其生长繁殖需要一定条件，即广泛的失活组织和缺血、低氧的环境[2]。在低血容量休克、组织灌注不足的同时，合并严重挤压伤、开放性骨折伴血管损伤、伤口污染严重等情况下，患者较易发生梭状芽孢杆菌感染。

关于气性坏疽的治疗，常规有早期彻底清创、全身支持治疗、抗菌药物治疗、高压氧治疗等方法。近年来，有报道[3]将VSD应用于气性坏疽的治疗中，缩短了愈合时间，改善了患者预后。VSD装置可主动引流，清除创面渗出物，负压的物理机械抽吸作用促进创面血流灌注及组织液更换，提高了创面血流量，促进血管再生，吸引修复细胞向创面迁移，刺激肉芽组织生长，促进创面愈合[4-5]。另外负压环境下组织压下降，血管透壁压升高，使血管扩张，血流速度增大影响内皮细胞的形态、结构和功能，使其分泌血管活性物质，进一步促进毛细血管床开放，加速血液与组织液的交换速率，从而一定程度上为创面提高了氧供[6-7]。

提高创面局部的氧浓度是治疗气性坏疽的关键，近年来有临床及动物实验报道局部氧疗可以提高创面局部的氧含量，有效改善创面的缺血低氧状态，促进组织修复，另外局部氧浓度增高，对厌氧菌的生长有特异性抑制作用[8-9]。本病例为创伤后气性坏疽，笔者于创面深层及肌间隙留置氧导管，1.0L/min持续低流量给氧，直至感染得到控制，连续厌氧菌培养转为阴性。另外联合使用VSD，使创面形成封闭的、具有一定湿度的氧环境，两者联合使用极大地增加创面的氧浓度，破坏创面局部缺血低氧环境，从而抑制厌氧菌生长，且增强中性粒细胞和巨噬细胞吞噬、杀菌的活性，从而增强机体抗感染和清除病灶的能力，最终控制感染、促进创面愈合。

总之，气性坏疽的治疗在联合使用抗生素、全身支持治疗的基础上，利用VSD联合创面氧疗可有效控制感染，缩小组织坏死范围，提高创面愈合效率，降低病死率，值得临床推广应用。