轻型颅脑创伤后脑损伤早期精准诊断

蒋宇钢,郭俊雄

轻型颅脑创伤约占创伤性脑损伤的90%[1-3]，轻型颅脑创伤患者的病死率、致残率相对较低。因为轻型颅脑创伤早期的临床症状和神经系统体征轻微，轻型颅脑创伤的危害常被低估，导致漏诊率高，15%～30%的轻型颅脑创伤患者可出现颅脑创伤后综合征[4]，导致轻型颅脑创伤的长期影响逐渐增加，而颅脑创伤后综合征的发病率及其预后不良的比率呈逐渐增长的趋势，已然成为一个严重的社会公共卫生问题[2]。

轻型颅脑创伤是指GCS评分13～15分，意识障碍时间一般<20min，没有局灶性神经系统体征，创伤后逆行遗忘时间<24h，神经系统和脑脊液检查无明显改变，一般影像学检查如头部CT无明显异常的脑实质损害表现或仅轻微损害[5]。

轻型颅脑创伤的临床表现主要分为两方面：一方面是短暂的不同程度的神经功能缺失(neurological deficits，ND)。在神经系统的专科检查中，通过简单的评估以及观察患者的表达能力和思维能力，可发现部分患者认知功能、语言功能或逻辑思维功能有不同程度损害[3，6]；需结合患者的脑创伤史、既往病史，找到颅脑创伤损害患者认知、语言、逻辑思维等功能损害的有力依据，才能确定为轻度颅脑创伤的表现；可通过韦氏智力测验等相关智力量表测验来评估患者认知、语言、思维等方面的问题。另一方面是表现为脑创伤后或脑震荡后综合征(persistent concussive syndroms，PCS)，患者自诉头痛、头晕、记忆力减退、听力下降、失眠、精力不集中、心悸、恐惧、多梦、怕噪等[3,7]。但是与这些症状相关的病种非常多，不能简单地认为这些症状就是轻度颅脑创伤的临床表现。除了有脑创伤史外，还需要通过影像学找到引起这些临床表现的责任脑功能区，进一步确定这些临床表现与轻型颅脑创伤的相关性。轻型颅脑创伤的临床表现不是单一的症状，大部分是多种症状，这样给患者带来的痛苦会更大。国内外许多研究报道应用磁敏感加权成像和扩散张量成像等新技术研究轻型颅脑创伤，可以为轻型颅脑创伤后脑损伤的诊断提供有力依据，有助于早期诊断轻型颅脑创伤后脑组织损害，从而降低了漏诊率，能够早期、合理地干预颅脑创伤后综合征。

随着影像诊断的发展，可以应用MRI诊断头部CT检查未见明显异常的脑实质损害表现，尤其是那些经护脑、改善循环等对症治疗后症状仍无明显改善的轻型颅脑创伤患者。轻型颅脑创伤导致的脑损害，与颅脑创伤后的一系列后遗症，如头痛、失眠、记忆力减退、听力下降、耳鸣等常见症状有关[8-9]。笔者近1年来收集了20例轻中型颅脑创伤患者的资料，患者主诉头痛、失眠、记忆力下降，进一步完善头部MRI检查后可发现颅脑创伤的影像学表现，笔者拟进一步研究和收集更多的病例，并总结分析后再报道。随着MRI新技术不断出现，国内外广泛应用MRI新技术诊断轻型颅脑创伤后脑组织变化，如扩散成像技术、磁敏感加权成像、灌注加权成像等应用于分析脑微结构和功能变化，不断提高对轻型颅脑创伤的认识。

扩散成像技术是一种通过测量描述水扩散的各向异性(fractional anisotropy,FA)的标量值来评估脑组织完整性的技术。该技术主要用于诊断轻型颅脑创伤后脑组织急性缺血性改变。扩散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技术的发展使得能够通过测量分数各FA或平均扩散系数(mean diffusivity,MD)来实现对脑组织的定量分析，并增强了对轻型颅脑创伤病理生理改变的认识。Dean等[8]研究发现轻型颅脑创伤患者前额叶灰质减少，放射冠前及内囊FA值较低，而颅脑创伤后综合征的严重程度与胼胝体顶叶灰质减少、FA值降低有关。D’souza等[9]研究发现轻型颅脑创伤患者胼胝体、穹隆、双侧钩束和双侧丘脑上FA和MD指标与脑震荡后症状的严重程度之间显著相关，可以使其辐射区FA值显著降低，而左侧钩束、下纵束和左侧丘脑后辐射区MD值显著增高，是颅脑创伤后综合征预后的有效预测指标。扩散成像技术能无创性地研究脑白质细微结构的改变,有利于了解脑白质结构和功能间的联系，为脑损伤的诊断提供客观的生物标志物,对脑损伤的诊治具有重要的意义和价值。

磁敏感加权成像以T2加权梯度回波序列作为序列基础，根据不同组织间的磁敏感性差异提供图像对比增强，可同时获得磁距图像(magnitude image)和相位图像(phase image)。磁敏感加权成像能够增强不同组织间的对比度，较常规MRI更清晰地描绘病灶边界，且显示的病灶更多、范围更广,可为诊断轻型颅脑创伤提供更加直观的影像学信息。脑内微出血灶变化对脑创伤后认知功能的影响是近年研究热点。Huang等[10]研究报道轻型颅脑创伤相关微出血存在短期记忆功能的神经心理缺陷，提示微出血可能是轻型颅脑创伤的严重生物标志物，而磁敏感加权成像能检测出微出血。Nisenbaum等[11]研究报道颅脑创伤后铁沉积可通过氧化应激反应等导致神经元及轴突损伤，提出微出血后造成的铁沉积可能通过神经元、白质纤维破坏导致认知障碍。Lu等[12]研究发现慢性轻型颅脑创伤患者可能有异常高的铁积累，其简易精神状态检查评分与右侧黑质角弧度呈负相关，提示磁敏感加权成像在评估这些患者的认知障碍中发挥作用。磁敏感加权成像能够通过显像脑组织微出血来诊断轻型颅脑创伤，为轻型颅脑创伤引起的抑郁症、精神心理障碍提供了病理改变证据，是诊断轻型颅脑创伤的重要技术。磁敏感加权成像在颅脑创伤后综合征患者中应用，可以为患者的早期诊断和治疗提供重要依据。

灌注加权成像是经静脉注有机水溶性碘对比剂后，在固定的层面行连续扫描，得到多帧图像，通过不同时间影像密度的变化，绘制出每个像素的时间——密度曲线，而计算出对比剂到达病变的峰值时间、平均通过时间、局部脑血容量和局部脑血流量等参数，再经假彩色编码处理可得出四个参数图[13]。其主要参数为脑血流量(cerebral blood flow,CBF)，分析这些参数与参数图可了解颅内毛细血管血流动力学，即血流灌注状态。通过脑血流量值的变化可分析轻型颅脑创伤患者脑微循环改变情况，进一步发现轻型颅脑创伤造成的脑损害。Lin等[14]研究发现轻型颅脑创伤患者与正常人相比，双侧额叶和左枕叶皮质区CBF明显减少，而且脑震荡后的症状与低灌注区CBF之间存在相关性，脑血流动力学的变化可能在这些症状的病理生理学中起作用。Ge等[15]研究发现轻型颅脑创伤患者可能发生血流动力学障碍，而丘脑区域血流动力学障碍更显著，其与神经认知功能障碍有关。灌注加权成像技术让医者可以通过脑血流量来评估轻型颅脑创伤的情况，是一种诊断轻型颅脑创伤的重要功能成像技术。

通过这些高级影像技术，可以发现头部CT无明显异常脑组织损伤，而高级头部MRI可发现脑损伤表现。1例患者因交通事故致颅脑创伤，行头部CT(图1)未发现明显的脑组织损伤表现，进一步完善磁共振弥散加权成像(DWI，图2)发现左颞叶脑挫裂伤表现，患者后来表现为头晕、怕噪等症状，经过及时的药物治疗及心理干预后症状逐渐缓解。

图1 CT未见明显脑组织损伤 图2 DWI示左颞叶脑挫裂伤

随着MRI等影像诊断技术的不断发展，对轻型颅脑创伤病理生理改变的认识有了新的提高，使轻型颅脑创伤的早期诊断得到了有力的技术支持。如果能早期发现轻型颅脑创伤造成的脑损害，就可以尽早地对轻型颅脑创伤患者进行合理的干预。诊断为轻型颅脑创伤的患者，若出现头痛、头晕、记忆力减退、听力下降、失眠、精力不集中、心悸、恐惧、多梦、怕噪等症状，则提示需要对其进行相关的干预，如心理康复、精神行为治疗、药物治疗等。吴海霞等[16]研究报道在轻型颅脑创伤综合征的治疗早期选择有效对症药物如尼莫地平以及灯盏细辛等，对改善脑震荡后综合征以及抑制颅脑创伤后综合征的发生有重要作用。游恒星等[17]研究报道轻型颅脑创伤后早期应用扩血管药物治疗，可促进脑震荡症状及时康复，减少颅脑创伤后综合征的发生。笔者认为轻型颅脑创伤的患者需要严密的随访，头部CT检查阴性的患者应早期复查头部MRI[18]，有助于了解轻型颅脑创伤后脑组织损伤的情况，为及时干预颅脑创伤后综合征患者的病情提供有力的依据。

轻型颅脑创伤后脑损伤的早期诊断，可以早期干预患者颅脑创伤后综合征的病情，再经过心理科、精神科及神经科多学科的综合治疗后，可以减轻颅脑创伤后综合征的症状，并逐渐改善患者的生活质量，从而提高轻型颅脑创伤患者的诊治疗效。